L’artroscopia di ginocchio

L’artroscopia del ginocchio è una tecnica chirurgica che consente di eseguire l’intervento all’interno dell’articolazione utilizzando due accessi di 1,5 cm circa che consentono di osservare e correggere le lesioni intrarticolari.
La minima invasività della tecnica è permessa dall’utilizzo di un complesso strumentario che si è evoluto nel tempo (l’articolazione del ginocchio è stata la prima articolazione per cui si è sviluppata una tecnica artroscopia). Il chirurgo ortopedico utilizza infatti una telecamera di piccole dimensioni, dotata di fonte luminosa, collegata ad una cannula, all’interno della quale scorrono le fibre ottiche, inseribile all’interno dell’articolazione. La telecamera è a sua volta collegata esternamente ad un monitor che permette al chirurgo la visione a grandi dimensioni della zona intrarticolare inquadrata. Questa complessa tecnologia consente quindi di utilizzare un solo accesso chirurgico creato con una mini-incisione per inserire lo strumento (artroscopio) dotato di telecamera e visualizzare sul monitor posto davanti al chirurgo l’interno dell’articolazione. La trasmissione delle immagini al monitor, l’illuminazione dell’interno dell’articolazione ed alcuni gesti chirurgici sono consentiti dalla strumentazione esterna posizionata sulla colonna artroscopia. La seconda mini-incisione è utilizzata per l’introduzione intrarticolare e l’utilizzo di strumenti creati appositamente come uncini palpatori,pinze, forbici, bisturi,..
Il vantaggio dell’artroscopia consiste ovviamente nella minima invasività dell’intervento che permette una degenza ospedaliera ridotta ed un rapido recupero funzionale dell’articolazione operata. Un intervento di meniscectomia seletiva viene routinariamente eseguito oggi in ricovero day-surgery che prevede l’intervento e la dimissione in giornata qualora l’età e le condizioni generali del paziente lo permettano.

 

LE PATOLOGIE
Ovviamente non tutte le patologie del ginocchio possono essere trattate esclusivamente mediante artroscopia. In alcuni interventi l’artroscopia può essere di aiuto nel migliorare il risultato e diminuire l’invasività chirurgica ma non può essere sufficiente a completare tutte le fasi dell’intervento senza ulteriori incisioni e gesti chirurgici.
Le principali patologie trattabili con l’artroscopia sono:
Le lesioni meniscali. Il menisco viene regolarizzato in corrispondenza della regione che presenta la lesione. La regolarizzazione avviene mediante apposite forbici piatte che “mangiano” la parte interna del menisco fino al raggiungimento del tessuto sano in periferia, in modo da creare un nuovo menisco, regolare, di dimensioni minori di quello sano, in grado di mantenere le caratteristiche di “cuscinetto” dell’articolazione.
In casi selezionati e pazienti giovani la lesione meniscale può essere suturata per permetterne la guarigione.
La plica sinoviale. Consiste in un’anomala introflessione capsulare, più frequentemente localizzata medialmente alla rotula, che crea una zona di eccessiva tensione e può provocare dolore. La plica viene sezionata mediante forbici durante la sua visione diretta.
Iperpresssione femoro-rotulea. In artroscopia è possibile eseguire la lisi del legamento alare esterno (lateral-release) con conseguente medializzazione e ricentramento della rotula.
Corpi mobili intrarticolari. Eventuali corpi mobili presenti in articolazione, esiti di calcificazioni o distacchi osteo-condrali possono essere rimossi con apposite pinze da presa
Lesioni cartilaginee. In alcuni casi, in pazienti giovani, è possibile perforare la zona di carenza della cartilagine (osso sub-condrale) per stimolare la crescita di un tessuto di riparazione simil-cartilagineo.
Artrosi. Il semplice lavaggio intrarticolare eseguito in artroscopia diminuisce la sintomatologia. Il beneficio dell’intervento, però, dura normalmente solo poche settimane. Per questo motivo la sola gonartrosi non è un’indicazione per un intervento in artroscopia.
Lesione dei legamenti crociati. Tutto l’intervento di ricostruzione dei legamenti crociati anteriore e posteriore viene eseguito in artroscopia. L’unico gesto chirurgico che necessita di una ulteriore incisione cutanea è il prelievo del tendine per la preparazione del trapianto (tendine rotuleo o tendini gracile e semitendinoso).
Sinovite. La sinoviectomia è la rimozione del tessuto che riveste internamente la capsula articolare. La rimozione della sinovia è indicata in alcune artriti (es. artrite reumatoide)
Fratture. In alcune fratture del piatto tibiale l’artroscopia è utilizzata per la visione diretta dell’osso e della cartilagine intrarticolare per ottenere una migliore riduzione prima dell’osteosintesi con placca o viti.

IL RECUPERO
Il decorso post-operatorio dipende ovviamente dal tipo di intervento eseguito. In ogni caso la rimozione dei 2 punti di sutura in corrispondenza delle due incisioni avviene dopo circa otto giorni. In caso di intervento di meniscectomia selettiva viene consigliato l’utilizzo di due stampelle ed il riposo fino alla rimozione dei punti; il trattamento riabilitativo consiste nell’esecuzione di esercizi isometrici di rinforzo del muscolo quadricipite. In caso di interventi come ricostruzione del legamento crociato o perforazioni in lesioni cartilaginee, occorre seguire protocolli riabilitativi più complessi.

La borsite della zampa d’oca

La borsite della zampa d’oca è causata dall’infiammazione della borsa che si interpone tra i tendini della zampa d’oca e l’osso con funzione di “cuscinetto”; costituita da tessuti molli, ha la funzione di diminuire l’attrito in regione mediale del ginocchio nel punto di inserzione dei tendini. Il nome “zampa d’oca” deriva dalla forma del gruppo tendineo composto dal Sartorio, Gracile e Semitendinoso nel loro punto di inserzione distale, al di sotto dell’emipiatto tibiale mediale.

L’infiammazione della borsa trocanterica consiste in un disturbo abbastanza frequente in età avanzata associata ad un’iniziale artrosi del ginocchio. Nei pazienti più giovani può comparire in seguito a sovraccarico.

La borsite della zampa d’oca può essere confusa dal paziente con una patologia del menisco mediale dal momento che il dolore è localizzato in corrispondenza della regione antero-mediale al di sotto della rima articolare.

SINTOMI

Il dolore è localizzato al di sotto della rima articolare sulla faccia antero-mediale della tibia. Inizialmente può comparire durante l’attività fisica o può essere provocata dalla pressione diretta. Talvolta il dolore si presenta acutamente dopo che il paziente è stato a lungo fermo, come nell’atto di alzarsi da una sedia dopo un periodo di riposo. Raramente compare gonfiore in corrispondenza della zampa d’oca. Se la sintomatologia si cronicizza la zoppia è la conseguenza del persistere del dolore durante la deambulazione.

 

TERAPIA

La maggior parte dei pazienti trae giovamento dal riposo, dall’utilizzo di antiinfiammatori e ghiaccio. Le terapie fisiche come la tecarterapia, gli ultrasuoni e l’elettroforesi possono essere utili nel risolvere l’infiammazione. Nelle borsiti resistenti alla terapia medica e fisica è necessario ricorrere alla terapia infiltrativa con corticosteroidi.

BIBLIOGRAFIA

  1. Maheshwari AV, Muro-Cacho CA, Pitcher JD Jr.Pigmented villonodular bursitis/diffuse giant cell tumor of the pes anserine bursa: a report of two cases and review of literature. Knee. Oct;14(5):402-7, 2007.
  2. Alvarez-Nemegyei J. Risk factors for pes anserinus tendinitis/bursitis syndrome: a case control study. J Clin Rheumatol. Apr;13(2):63-5, 2007.

La sindrome da iperpressione femoro-rotulea

L’articolazione femoro-rotulea è formata dalla superficie anteriore del femore (gola intercondiloidea) e la superficie posteriore della rotula. La superficie posteriore della rotula ha una forma a “scudo” e la parte centrale, sporgente, è libera di scorrere all’interno della gola intercondiloidea che rappresenta la “rotaia” che permette lo scivolamento in senso prossimo-distale.

La sindrome da iperpressione femoro-rotulea (o sindrome dolorosa femoro-rotulea) comprende un gruppo di problemi che causano un dolore anteriore di ginocchio che peggiora con le attività che aumentano il carico sull’articolazione femoro-rotulea.

Il dolore è legato all’infiammazione della cartilagine sia della superficie della rotula sia della gola intercondiloidea femorale. Tale infiammazione è legata al cattivo scorrimento rotuleo durante la flesso-estensione del ginocchio. In particolare la rotula si “lateralizza”, cioè scorre più sul margine esterno del ginocchio che sul margine interno, aumentando l’attrito con il femore. Ciò provoca quindi l’infiammazione della cartilagine laterale della rotula e della gola intercondiloidea femorale. I fattori predisponesti questa patologia sono: il ginocchio valgo, più frequente nel sesso femminile, il tono muscolare quadricipitale insufficiente, un vizio di rotazione del femore o della tibia che provoca un “disassamento” dello scorrimento rotuleo, una malformazione della gola intercondiloidea, che provoca il mancato contenimento della rotula. In questo ultimo caso si può creare una situazione di instabilità che provoca la lussazione della rotula, con il ricorso a dolorose “riduzioni” in Pronto Soccorso.  Il fattore scatenante è invece il sovraccarico funzionale

I SINTOMI

Il dolore è il sintomo principale. Inizialmente viene riferito come retro-rotuleo, in corrispondenza della regione anteriore; generalmente si tratta nelle prime fasi di un dolore non ben definito, esacerbato dall’uso delle scale, specialmente in discesa, o evocato dalla mobilizzazione dopo una posizione seduta o accosciata prolungata.

Dal punto di vista clinico in caso di iperpressione femoro-rotulea il dolore è provocato dalla pressione della rotula in regione laterale. Se la rotula tende a spostarsi lateralmente durante la flessione (sublussazione) o fuoriesce dalla gola intercondiloidea (lussazione) l’anomalo scorrimento dell’articolazione è valutabile dallo specialista. Il mal allineamento nel tempo provoca un vero e proprio consumo della cartilagine

GLI ESAMI DIAGNOSTICI

La radiografia standard (proiezioni antero-posteriore e latero-laterale) è utile per valutare nell’insieme l’eventuale presenza di artrosi ma soprattutto la proiezione tangenziale di rotula dimostra l’allineamento rotuleo nei confronti della gola intercondiloidea che rappresenta la “rotaia” di scorrimento. La TC o la risonanza magnetica nucleare evidenziano la sofferenza cartilaginea del compartimento femoro-rotuleo.

Sezione assiale TC: rotula in asse all’interno della gola intercondiloidea (a sinistra), rotula lateralizzata in ginocchio con sublussazione femoro-rotulea (a destra)

 

LA TERAPIA

La fisioterapia rappresenta l’approccio terapeutico nella pressoché totalità delle sindromi da iperpressione: elettrostimolazioni, rinforzo quadricipitale (vasto mediale) e riabilitazione propriocettiva del ginocchio possono favorire il recupero di una corretta articolarità e sedare la sintomatologia dolorosa. Qualora il trattamento conservativo fallisca è necessario l’intervento di alarotomia esterna (sezione del legamento alare che normalmente ha la funzione di lateralizzare la rotula) in artroscopia.

La sublussazione o la lussazione necessitano invece di un trattamento chirurgico più invasivo che varia dall’intervento di osteotomia, qualora vi sia un vizio di allineamento dell’asse femoro-tibiale, o di trasposizione della tuberosità tibiale (spostamento del tendine rotuleo e quindi dell’apparato estensore) qualora vi sia un vizio di rotazione.

BIBLIOGRAFIA

1. Feller JA, Amis AA, Andrish JT, Arendt EA, Erasmus PJ, Powers CM. Surgical biomechanics of the patellofemoral joint. Arthroscopy. May;23(5):542-532, 2007.

2. Fulkerson JP. Diagnosis and treatment of patients with patellofemoral pain. Am J Sports Med May-Jun;30(3):447-56,2002.

3. LaBrier K, O’Neill DB. Patellofemoral stress syndrome. Current concepts. Sports Med. Dec;16(6):449-59, 1993.

La tendinite rotulea

Il tendine rotuleo fa parte dell’apparato estensore del ginocchio, origina prossimamente dal polo inferiore della rotula e si inserisce sulla tuberosità tibiale. La contrazione del muscolo quadricipite traziona prossimamente la rotula e con essa il tendine rotuleo e la tibia provocando l’estensione del ginocchio.

La tendinite rotulea è una delle patologie di più frequente riscontro negli sportivi. Colpisce il tendine rotuleo più frequentemente in corrispondenza della sua origine a livello dell’apice inferiore della rotula. Questa patologia è particolarmente frequente in pazienti che svolgono attività sportive che necessitano di contrazioni del muscolo quadricipite ripetitive ed eccentriche come il basket, la pallavolo, il calcio e l’atletica leggera (salti, sprint) e sollecitano il tendine rotuleo fino a procurarsi una lesione. E’ comune anche nei sollevatori di pesi.

La causa viene generalmente considerata il sovraccarico cronico che determina microlesioni del tendine con successiva degenerazione. Fattori predisponenti sono il malallineamento femoro-rotuleo, la rotula alta, l’eccessiva rotazione tibiale e l’inestensibilità del muscolo retto femorale. Fattori scatenanti possono essere l’utilizzo di calzature non idonee o attività su superfici dure.

SINTOMI

Il sintomo principale della tendinite è il dolore nella parte anteriore del ginocchio, che si manifesta inizialmente dopo uno sforzo prolungato e tende a scomparire dopo un periodo di riposo. Il dolore, spesso, fa la sua comparsa quando il soggetto resta troppo tempo nella stessa posizione, ad esempio seduto con il ginocchio flesso. Con il cronicizzarsi della tendinopatia il dolore persiste a riposo, il paziente ha difficoltà progressivamente maggiori a mantenere un livello di attività soddisfacente.

GLI ESAMI DIAGNOSTICI

La diagnosi è esclusivamente clinica. La storia del dolore e l’esame del ginocchio permettono di individuare il problema. Un’ecografia evidenzia i segni di tendinite. Raramente viene prescritta una risonanza magnetica per visualizzare lo stato di degenerazione tendinea.

LA TERAPIA

E’ importante non sottovalutare una tendinite rotulea soprattutto in atleti se il dolore tende a durare a lungo e se l’esame ecografico evidenzia la degenerazione della struttura fibrillare del tendine di grado severo. Il trattamento, anche nei casi più lievi, deve essere iniziato sotto la guida di medici esperti per evitare la cronicizzazione della tendinite o l’evoluzione verso la rottura del tendine.

La terapia consiste in riposo,m esercizi di stratching rotuleo, utilizzo di ghiaccio, farmaci anti-infiammatori. L’utilizzo di terapie fisiche può comprendere cicli di ionoforesi, laserterapia, o ultrasuonoterapia.

L’intervento chirurgico viene riservato solo ai casi resistenti alla terapia conservativa e consiste nella scarificazione (microtagli per favorire il sanguinamento e la cicatrizzazione) e pulizia del tendine. I tempi di recupero post-operatori sono lunghi e necessitano fisiochinesiterapia mirata.

PREVENZIONE

La tendinite rotulea si previene aumentando il tono muscolare e l’estensibilità del m quadricipite e dei tendini ischio-crurali. Occorre quindi una preparazione atletica mirata al rinforzo simmetrico del muscolo quadricipite dx e sn. Eventuali malallineamenti femoro-rotulei devono essere corretti con calzature o ortesi, quando possibile.

BIBLIOGRAFIA

  1. Ardent EA. Lesioni da sovraccarico dell’arto inferiore. In: Medicina dello sport. Cic Ed Internazionali, p 342, 2000.
  2. Popp JE, Friker  PA, Yu JS, Keading CC. Recalcitrant patellar tendinitis: magnetic resonance imaging, histologicc evaluation and surgical treatment. Am J Sport Med 25: 218-222, 1997

La sindrome della bendelletta ilio-tibiale

La bendelletta ilio-tibiale origina in corrispondenza della fascia del tensore della fascia lata e dai muscoli grande e piccolo gluteo, decorre lateralmente ala coscia e si inserisce sulla superficie antero-laterale della tibia. A ginocchio esteso la bendelletta si posiziona anteriormente all’epicondilo laterale, quando il ginocchio si flette, intorno ai 30° di flessione, la bendelletta passa al di sopra della prominenza ossea dell’epicondilo laterale, spostandosi posteriormente. La bendelletta è in realtà separata dall’epicondilo da una borsa sierosa con funzione di “cuscinetto” tra le due superfici di scorrimento. La flessione del ginocchio crea quindi attrito tra la bendelletta e l’epicondilo causando una borsite, cioè un’infiammazione della borsa al di sotto della bendelleta. Ciò avviene durante la pratica sportiva, colpendo in particolare i podisti ed i ciclisti.

 I fattori anatomici che predispongono alla sindrome sono: l’eccessiva pronazione del piede, il ginocchio varo, l’intrarotazione tibiale, l’eccessiva prominenza ossea del condilo laterale. Spesso il fattore scatenante consiste in un errore nell’allenamento come un eccessivo aumento della durata e dell’intensità.delle sedute. Nei ciclisti i fattori di rischio sono costituiti dal’eccessiva intrarotazione della posizione della scarpa sul pedale e dal sellino troppo alto.

Decorso della bendelletta ileo-tibiale. Nel cerchio: inserzione distale con passaggio della bendelletta al di sopra della prominenza ossea dell’epicondilo laterale e della borsa sierosa (azzurra) con funzione di “cuscinetto” tra le due superfici di scorrimento. 

I SINTOMI

Il dolore è il sintomo principale, avvertito sulla superficie laterale del ginocchio, durante l’attività. Il dolore inizia o è esacerbato dalla corsa su superfici inclinate, salite o gradini. Nelle fase iniziali compare solo dopo lunghi sforzi e diminuisce dopo il riscaldamento. Il dolore viene evocato dalla pressione in corrispondenza del condilo laterale mentre il ginocchio compie flesso-estensioni; il dolore tipico compare durante la flessione raggiunti e superati i 30°, quando la bentelletta scivola sopra il condilo in senso antero-posteriore. Nei casi cronici possono comparire gonfiore locale e crepitio durante il movimento.

GLI ESAMI DIAGNOSTICI

La diagnosi è puramente clinica, la sintomatologia riferita e la visita del paziente sono i due elementi fondamentali per la valutazione della patologia. Un’ecografia può evidenziare un’aumento delle dimensioni della borsa per presenza di versamento Raramente viene prescritta una risonanza magnetica nucleare.

LA TERAPIA

I principi di trattamento  consistono nella modifica dei fattori causali e nella riduzione dell’infiammazione a carico della borsa.

Le modifiche degli allenamenti devono includere il riscaldamento, esercizi di stretching della bendelletta, diminuzione della durata dell’allenamento. I podisti devono evitare percorsi in salita; occorre inoltre controllare l’appoggio plantare, i pronatori devono utilizzare scarpe apposite o plantari a supporto mediale. I ciclisti devono talvolta modificare la posizione del sellino o l’orientamento dell’attacco sul pedale..

La sintomatologia deve essere trattata con ghiaccio ed farmaci anti-infiammatori. Talvolta può essere necessario un perido di riposo.  L’utilizzo di terapie fisiche può comprendere cicli di ionoforesi, laserterapia, o ultrasuonoterapia. La terapia infiltrativa comprende la mesoterapia, eseguibile con anti-infiammatori ed anestetico locale, o infiltrazioni nella borsa con cortisone.

La maggior parte degli atleti rispondono al trattamento incruento. Raramente è indicato un intervento chirurgico di lisi parziale delle fibre della bendelletta, che nei casi refrattari alla terapia conservativa risolve la sintomatologia.

PREVENZIONE

Gli errori di allenamento in durata e posture devono essere evitati. I buon trofismo del muscolo quadricipite evita disequilibri che possono ripercuotersi sulla bendelletta. La pronazione del piede deve essere corretta con calzature o ortesi.

BIBLIOGRAFIA

  1. Ardent EA. Lesioni da sovraccarico dell’arto inferiore. In: Medicina dello sport. Cic Ed Internazionali, p 348, 2000.
  2. Orchard JW, Friker  PA, Abud AT, Mason BR. Biomechanics of iliotibial band friction syndrome in runners. Am J Sport Med 24: 375-379, 1996

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La protesi di ginocchio

La protesi di ginocchio rappresenta l’unica terapia possibile in caso di degenerazione avanzata dell’articolazione.

Si tratta della sostituzione chirurgica delle superfici articolari del femore e della tibia con componenti artificiali in modo da riprodurre il più fedelmente possibile tutti i movimenti dell’articolazione artrosica.

La protesi totale è composta da diversi componenti:

  • la componente femorale, che sostituisce la superficie articolare del femore, viene inserita a diretto contatto con l’osso dopo la rimozione della cartilagine artrosica, riproduce la forma anatomica dei condili femorali.
  • la componente tibiale, che sostituisce la superficie articolare del piatto tibiale viene fissata ala tibia dopo la rimozione della cartilagine articolare.
  • L’inserto tibiale viene fissata alla componente tibiale e, congruente ai condili femorali, articola con la componente femorale.
  • La componente rotulea che si applica alla superficie articolare della rotula dopo la rimozione della cartilagine articolare.

L’intervento di artroprotesi totale di ginocchio, eseguito rutinariamente nei centri specializzati, prevede infatti l’eliminazione delle cartilagini consumate sulle superfici articolari del femore e della tibia mediante tecniche di preparazione dell’osso che ospiteranno le componenti, ed il posizionamento delle componenti femorale e tibiale sulle due superfici modo che vadano a “rivestire” la vecchia superficie. L’inserimento dell’inserto tibiale rende congruenti le due superfici, permettendo il movimento della nuova articolazione.

Componenti della protesi totale di ginocchio (cortesia Gruppo Bioimpianti)

L’utilizzo della protesi totale di ginocchio è indicato in caso di artrosi diffusa dell’articolazione. Nel caso in cui l’artrosi colpisca esclusivamente un compartimento, nella grande maggioranza dei casi il compartimento mediale, è invece indicato l’impianto di una protesi monocompartimentale, che sostituisce esclusivamente le cartilagini articolari del condilo femorale e del corrispondente emipiatto tibiale colpiti dall’artrosi.

La protesi monocompartimentale è composta da diversi componenti:

  • la componente femorale, che sostituisce la superficie articolare del condilo femorale e ne riproduce la forma anatomica..
  • la componente tibiale, che sostituisce la superficie articolare del piatto tibiale viene fissata ala tibia dopo la rimozione della cartilagine articolare ed articola con la componente femorale.

Radiografia di un’artroprotesi di superficie: la componente femorale riveste completamente le superfici dei condili femorali. La componente tibiale è impiantata dopo la resezione della cartilagine articolare in corrispondenza del piatto tibiale. Al di sopra della componente tibiale è posizionato l’inserto in polietilene, che, radiotrasparente quindi non visibile alle radiografie, è rappresentato dall’apparente “spazio vuoto” tra le due componenti

Radiografia di un’artroprotesi monocompartimentale: la componente femorale riveste esclusivamente la superficie del condilo femorale mediale. La componente tibiale sostituisce esclusivamente l’emipiatto tibiale mediale La componente tibiale è costituita interamente da polietilene, che, radiotrasparente quindi non visibile alle radiografie, è rappresentato dall’apparente “spazio vuoto” al di sotto della componente femorale.

MODELLI PROTESICI

La prima classificazione dei modelli protesici attualmente utilizzati riguarda il numero di compartimenti dell’articolazione da sostituire con la protesi, a seconda del tipo di artrosi che colpisce il paziente. La protesi totale è sicuramente il modello più utilizzato e con una probabilità di durata maggiore nel tempo. La protesi monocompartimentale ha il vantaggio di una minore invasività durante l’intervento chirurgico ed un più breve periodo di riabilitazione post-intervento, ma ha indicazioni limitate alla presenza di artrosi monocompartimentale senza lesioni legamentose in pazienti non sovrappeso. Nel caso in cui l’artrosi colpisca esclusivamente la rotula, alcuni Autori in letteratura hanno descritto l’utilizzo della protesi femoro-rotulea. Le protesi vincolate rappresentano l’unica soluzione alle gravi instabilità . Le protesi da revisione vengono utilizzate nel caso di importante deficit osseo causata dalla rimozione di una protesi mobilizzata.

Un’altra suddivisione tra numerosi modelli oggi a disposizione del chirurgo ortopedico riguarda il tipo di fissazione: le protesi cementate, la cui fissazione all’osso ospite avviene mediante il cemento, e le protesi non cementate, la cui fissazione avviene per diretta integrazione dell’osso ospite alla superficie protesica. La scelta varia a seconda della qualità dell’osso ospite, dell’età del paziente e dall’esperienza del chirurgo.

COMPLICANZE

Nonostante l’intervento di artroprotesi di ginocchio, se eseguito da chirurghi specializzati, rappresenti la soluzione al problema del dolore artrosico e nella grande maggioranza dei casi esiti in successo, come tutti gli interventi di chirurgia può comportare problemi che necessitano il proseguimento delle cure. Anche se viene sempre eseguita una profilassi antibiotica peri-operatoria l’incidenza di infezione è molto bassa ma può richiedere, nel caso, la prosecuzione delle terapie.

DURATA DELL’IMPIANTO

Molti studi hanno dimostrato una sopravvivenza del 95% degli impianti anche a vent’anni di distanza dal primo intervento.

E’ comunque inevitabile a lunga distanza di tempo uno “scollamento” (o mobilizzazione) dei principali componenti della protesi (femorale e tibiale) che provoca dolore al ginocchio protesizzato.

I controlli clinici e radiografici periodici del ginocchio protesizzato sono utili per cogliere i primi segni di mobilizzazione ed impedire danni ossei che una protesi scollata può produrre con suoi movimenti.

In caso di mobilizzazione di una o di entrambe le componenti si può procedere alla loro rimozione e sostituzione con una nuova protesi (intervento di revisione protesica). Per interventi di revisione complessa sono a disposizione del chirurgo ortopedico modelli protesici appositi per rimediare alla carenza di osso che impedisce l’impianto di una protesi tradizionale.

BIBLIOGRAFIA

  1. Suero EM, Citak M, Cross MB, Bosscher MR, Ranawat AS, Pearle AD. Effects of tibial slope changes in the stability of fixed bearing medial unicompartmental arthroplasty in anterior cruciate ligament deficient knees. Knee. 2011 Aug 10.
  2. Pavlou G, Meyer C, Leonidou A, As-Sultany M, West R, Tsiridis E. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty: does design matter?: a meta-analysis of 7075 cases. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jul 20;93(14):1301-9.
  3. Johnson AJ, Costa CR, Mont MA. Do we need gender-specific total joint arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2011 Jul;469(7):1852-8.
  4. Deirmengian CA, Lonner JH. What’s new in adult reconstructive knee surgery. J Bone Joint Surg Am. 2010 Nov 17;92(16):2753-64. 

La lesione del legamento crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore (LCA) è uno dei quattro legamenti che rendono stabile il ginocchio. Impedisce la traslazione anteriore della tibia rispetto al femore (manovra del cassetto anteriore) e la rotazione della gamba rispetto alla coscia. E costituito da un robusto cordone fibroso che decorre in senso postero-anteriore dal condilo femorale esterno alla superficie della tibia. Il LCA si incrocia con il legamento crociato posteriore al centro dell’articolazione.

Il legamento crociato anteriore, con il legamento collaterale mediale rappresenta la struttura legamentosa del ginocchio più frequentemente interessata da lesioni traumatiche. Il meccanismo traumatico consiste più frequentemente in una torsione del ginocchio (cadute in rotazione come nel basket, pallavolo, sci) oppure per una flessione o estensione massima forzata.

I SINTOMI

Durante il trauma il paziente può avvertire una sensazione di schiocco e cedimento causata dalla lacerazione del legamento, seguita da intenso dolore che impedisce la continuazione dell’attività sportiva. Nelle ore successive al trauma può formarsi un versamento ematico, causato dalla lacerazione dei vasi che irrorano il legamento, con comparsa di tumefazione del ginocchio.

Superata la fase acuta la sintomatologia [ costituita essenzialmente dal cedimento articolare. Il paziente accusa una sensazione di instabilità del ginocchio, in particolare durante i cambi di direzione o la corsa su terreni accidentati. L’instabilità può predisporre ad ulteriori traumi distorsivi. Il versamento che talvolta compare e persiste nel tempo, di tipo sieroso, causato dall’infiammazione cronica della capsula articolare.

La diminuzione dell’utilizzo del ginocchio durante gli sforzi e la diminuzione delle attività sportive da parte del paziente causa una perdita del tono muscolare dell’arto colpito dalla lesione, in particolare del muscolo quadricipite (ipotrofia quadricipitale).

Durante la visita lo specialista ortopedico valuta l’instabilità del ginocchio mediante alcuni test, la presenza di versamento, l’eventuale presenza di lesioni dei menischi associate.

  

GLI ESAMI DIAGNOSTICI

Una radiografia standard non permette la visualizzazione diretta  del legamento crociato anteriore ma evidenzia eventuali fratture associate. La risonanza magnetica è l’esame che permette di confermare la diagnosi di lesione del crociato, permette inoltre di evidenziare lesioni meniscali o sofferenze cartilaginee. La tomografia assiale computerizzata (TC) ben visualizza lesioni del legamento e del crociato, rappresenta un’alternativa alla risonanza magnetica.

 

LA TERAPIA 

Una lesione parziale del legamento crociato anteriore in un paziente con basse richieste funzionali può essere trattata non chirurgicamente. Per evitare che la lesione diventi completa è consigliabile il posizionamento di un tutore che blocchi inizialmente l’articolarità per poi procedere ad uno sblocco progressivo.  Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione chirurgica, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive di contatto (calcio, basket,..) o che comportino torsioni del ginocchio ripetute (tennis, sci,..).

Il pericolo nella prosecuzione dell’attività sportiva o delle attività lavorative o ricreative pesanti in pazienti con lesione del legamento crociato anteriore è quello di riportare una serie di microtraumi distorsivi che producono lesioni a carico dei menischi e delle strutture legamentose periferiche, causando nel tempo un’artrosi precoce dell’articolazione; per questo motivo la lesione totale nei giovani e nei pazienti attivi deve essere trattata chirurgicamente.  In caso di pazienti giovanissimi, con età inferiore ai 16 anni, è consigliabile attendere il termine della maturazione scheletrica per non causare dei deficit di accrescimento con la preparazione dei tunnel ossei dove viene posizionato il neo-legamento. In caso di atleti sportivi giovanissimi si può eseguire l’intervento di ricostuzione con apposite tecniche che riducano al minimo il rischio di danno alla cartilagine di accrescimento.

La decisione sul tipo di trattamento da adottare dipende quindi da una serie di fattori: gravità della lesione, età del paziente, livello di attività sportiva o lavorativa, motivazioni del paziente.

Due sono attualmente le tecniche maggiormente utilizzate per la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Entrambe si eseguono in artroscopia ed in entrambi i casi si procede ad un prelievo tendineo nello stesso ginocchio colpito dall’infortunio (prelievo autologo). I tendini prelevati per sostituire il legamento rotto sono: la porzione centrale del tendine rotuleo o i tendini semitendinoso e gracile. La porzione centrale del tendine rotuleo costituisce una struttura resistente in grado di sostituire da sola le funzioni del legamento crociato rotto. Nel caso in cui invece vengano prelevati i due tendini gracile e semitendinoso, durante la preparazione del trapianto questi vengono suturati e ripiegati in modo da costituire un neo/legamento a quattro fasci. Possono essere utilizzati per la ricostruzione anche prelievi tendinei da donatore (trapianto omologo), specialmente in caso di interventi di revisione (ri-rottura del legamento) o di lesione contemporanea del legamento crociato posteriore.

Il trapianto, dopo la sua preparazione, viene posizionato per via artroscopica all’interno dell’articolazione mediane la creazione di un tunnel osseo tibiale ed un tunnel osseo femorale. Viene poi fissato all’interno dei due tunnel mediante chiodini, viti ad interferenza o con cambre metalliche a seconda della alla tecnica chirurgica utilizzata. Le viti ad interferenza utilizzabili per la fissazione all’osso femorale e tibiale del neolegamento possono essere riassorbibili o metalliche.

A. Immagine artroscopica della lesione completa del legamento crociato anteriore: lo strumento palpatore aggancia medialmente il legamento crociato posteriore (freccia verde) evidenziando lo spazio vuoto in corrispondenza della zona laterale della gola intercondiloidea, normalmente sede del legamento crociato anteriore.

B. Immagine artroscopica dopo il posizionamento del neo-legamento (freccia rossa) anteriormente al legamento crociato anteriore

LA FISIOTERAPIA POST-INTERVENTO 

Un buon programma fisioterapico è alla base del recupero ottimale della funzionalità del ginocchio. Durante il primo mese l’utilizzo di un tutore aiuta a concedere progressivamente l’escursione articolare in modo da non creare eccessive tensioni a carico della porzione del trapianto all’interno dei tunnel prima della loro definitiva integrazione all’osso.

Il recupero del tono quadricipitale (muscolo agonista del legamento crociato anteriore) è l’ulteriore passo fondamentale per restituire stabilità all’articolazione.

Le comuni attività della vita di relazione (camminare, guidare l’auto, lavorare in ufficio) vengono riprese dopo circa 30-45 giorni. Per la ripresa di sport a basso rischio (nuoto,bicicletta, golf, jogging) sono necessari circa 3 mesi mentre per quelli più pericolosi (calcio, sci) è necessario attendere 6 mesi.

BIBLIOGRAFIA

  1. Pezzullo DJ, Fadale P. Current controversies in rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Sports Med Arthrosc.Mar 18(1):43-7, 2010.
  2. Louboutin H, Debarge R, Richou J, Selmi TA, Donell ST, Neyret P, Dubrana F.Osteoarthritis in patients with anterior cruciate ligament rupture: a review of risk factors. Knee. Aug;16(4):239-44, 2009.

Le lesioni meniscali

I due menischi (mediale e laterale) sono fibrocartilagini che si interpongono tra le superfici articolari femorale e tibiale. Il menisco mediale ha una forma a C e si interpone tra il condilo femorale mediale e l’emipiatto tibiale mediale. Il menisco laterale ha una forma più circolare, quasi ad O e si interpone tra il condilo femorale laterale e l’emipiatto tibiale esterno. I due menischi sono uniti in periferia alla capsula articolare, possiedono una discreta mobilità e deformabilità che consente loro di adattarsi alle diverse sollecitazioni che si verificano durante i diversi movimenti articolari; la loro funzione è infatti di proteggere le cartilagini articolari agendo da “cuscinetto” agevolando il movimento di scivolamento e rotolamento dei condili femorali sul piatto tibiale.

Entrambi i menischi si dividono dal punto di vista anatomico in corno posteriore, corpo (porzione centrale), corno anteriore.

Le lesioni meniscali si osservano nei giovani, sportivi, spesso causate da traumi distorsivi o movimenti “innaturali” del ginocchio. La lesione è causata dal mancato scivolamento del menisco tra le due superfici articolari che causa il “pizzicamento” della fibrocartilagine che crea la lacerazione o la rottura netta. Lo stesso meccanismo di lesione può verificarsi in individui non sportivi per sforzi o movimenti improvvisi (per esempio estensione improvvisa del ginocchio dopo aver mantenuto per lungo tempo la posizione a ginocchio flesso). Con l’aumentare dell’età il menisco va lentamente incontro a disidratazione e degenerazione. Dopo i 55-60 anni di età le lesioni meniscali hanno una componente degenerativa ma sono comunque nella maggior parte dei casi responsabili di sintomatologia dolorosa. Generalmente la lesioni in pazienti con 65-70 anni sono invece da includere nell’insieme  delle alterazioni artrosiche nel ginocchio e raramente la sintomatologia dolorosa è esclusivamente di origine meniscale.

La lesione più frequentemente osservabile avviene al corno posteriore del menisco mediale. Le lesioni possono essere radiali quando creano un’interruzione netta perpendicolare all’asse maggiore della fibrocartilagine, possono creare slaminamenti nella struttura o possono essere longitudinali creando una divisione all’interno del corpo. Una particolare lesione avviene quando la fissurazione longitudinale crea una netta separazione tra i due segmenti ed il segmento interno si sposta all’interno della gola intercondiloidea raffigurando un “manico di secchio”, da cui il nome della lesione.

Lesione longitudinale del corno posteriore

Lesione radiale corno posteriore/corpo

Lesione longitudinale del corpo (slaminamento)

Lesione su base degenerativa (artrosi)

Lesione a manico di secchia

I SINTOMI

Il dolore è il sintomo principale. La diagnosi di lesione del menisco è basata sulla ricerca dei segni meniscali sia nella storia del paziente (modalità di insorgenza dei sintomi, movimenti che scatenano il dolore,…) sia nell’esame clinico del ginocchio. Nel caso di lesioni acute il dolore insorge solitamente in seguito a una distorsione del ginocchio. Il paziente talvolta riferisce la percezione di un “crack” durante lo sforzo o il trauma a cui riferire l’inizio della sintomatologia dolorosa.

In caso di lesioni croniche il paziente solitamente non riferisce evento traumatico ben definito, descrive piuttosto episodi recidivanti di dolore e versamento articolare spesso associati a sforzi minori.

Il dolore è normalmente percepito a livello della rima articolare mediale o laterale ed è evocato dalla digitopressione locale (segno di McBurney) e dalla flessione ed estensione del ginocchio. La tumefazione del ginocchio è frequente, causata dall’infiammazione della capsula articolare (sinovia) per la presenza di liquido sinoviale in eccesso (idrartro) in risposta al disturbo meccanico presente nell’articolazione. La limitazione articolare è presente solo in caso di lesione complessa (es. lesione a manico di secchia).

GLI ESAMI DIAGNOSTICI

La radiografia standard (proiezioni antero-posteriore e latero-laterale) non ha alcuna utilità per la diagnosi di lesione meniscale ma è indispensabile per escludere eventuali lesioni ossee ed osteocondrali che possono essere insorte durante l’evento traumatico.  Per la valutare la presenza di lesioni meniscali può essere utilizzata la TC , ma l’esame più affidabile è sicuramente rappresentato dalla risonanza magnetica nucleare.  Sebbene la RM sia un ottimo strumento nel rilevamento della patologia meniscale, è necessario valutare il quadro clinico completo per decidere il trattamento.

LA TERAPIA 

La terapia delle lesioni meniscali è chirurgica. Il menisco ha una irrorazione sanguigna periferica che diminuisce verso il centro dell’articolazione, cioè nel punto di lesione. Per questo motivo, nella maggior parte dei casi, non può avvenire una spontanea cicatrizzazione.

La chirurgia del menisco viene realizzata in artroscopia, una tecnica che consente di operare utilizzando una telecamera e strumenti dedicati senza aprire la capsula articolare ma usufruendo di due piccole incisioni di 1,5 cm circa. La meniscectomia viene sempre eseguita selettivamente sul punto di lesione; lo scopo dell’artroscopia chirurgica è infatti regolarizzare la struttura meniscale, asportando la porzione lesionata e conservando il più possibile il menisco residuo. Questo permette di eliminare il frammento che, non continuo con l’intera struttura, si ribalta o si interpone in articolazione provocando dolore e , a distanza di tempo, provocare danni cartilaginei, e nello stesso tempo mantenere la funzione di “cuscinetto”  del menisco regolarizzato.

Quando possibile, in pazienti giovani con lesioni periferiche, il menisco può essere suturato. La moderna chirurgia ortopedica consente anche di sostituire il menisco lesionato, in caso di lesioni troppo grandi o complesse in soggetti giovani. La sostituzione avviene con un menisco omologo (da donatore) o con protesi meniscali di collagene

Il recupero del ginocchio operato in artroscopia è molto più veloce di quello necessario dopo altri tipi di interventi sul ginocchio. l’operazione viene normalmente eseguita in day surgery. In età più avanzata la degenza degenza in ospedale comprende una notte.

Alla dimissione viene consigliato di cammminare con stampelle e osservare un periodo di riposo fino alla rimozione dei punti (8 giorni circa). Al controllo clinico per la rimozione dei punti viene prescritto normalmente l’abbandono graduale delle stampelle in 2-3 giorni.

Spesso è necessaria qualche seduta di fisioterapia: elettrostimolazioni, stretching, rinforzo quadricipitale e riabilitazione propriocettiva del ginocchio possono accelerare il recupero. L’attività sportiva (corsa, ciclismo) può essere ripresa dopo circa 2-3 settimane. Lo sport di contatto (calcio) può essere riprese dopo 3-4 settimane.

BIBLIOGRAFIA

  1. Stärke C, Kopf S, Petersen W, Becker R. Meniscal repair. Arthroscopy  Sep;25(9):1033-44, 2009.
  2. Koenig JH, Ranawat AS, Umans HR, Difelice GS.Meniscal root tears: diagnosis and treatment. Arthroscopy. Sep;25(9):1025-32, 2009.
  3. Englund M, Guermazi A, Lohmander SL. The role of the meniscus in knee osteoarthritis: a cause or consequence? Radiol Clin North Am. Jul;47(4):703-12, 2009.
  4. Cox CL, Deangelis JP, Magnussen RA, Fitch RW, Spindler KP. Meniscal tears in athletes. J Surg Orthop Adv. Spring;18(1):2-8, 2009.

La gonartrosi

L’artrosi del ginocchio o gonartrosi consiste nel consumo della cartilagine articolare del ginocchio. Si tratta di una malattia ad evoluzione degenerativa progressiva che nel corso del tempo causa una crescente sintomatologia dolorosa ed una rigidità con limitazione articolare.

L’artrosi può essere primitiva, ovvero senza una causa definita, o secondaria, ovvero causata da deviazioni dell’asse (ginocchio varo o valgo), esiti di fratture,  osteonecrosi, lesioni inveterate del legamento crociato anteriore, esiti di meniscectomia (eseguita con chirurgia aperta come avveniva fino agli anni ‘80) pregresse infezioni articolari o altre patologie.

L’artrosi del ginocchio può essere diffusa a tutta l’articolazione, può interessare solo il compartimento femoro-tibiale mediale o laterale (artrosi monocompartimentale) o colpire esclusivamente l’articolazione femoro-rotulea (artrosi femoro-rotulea)

I SINTOMI

L’esordio tipico della gonartrosi consiste in un dolore, inizialmente accusato dopo sforzi prolungati, poi anche alla ripresa dell’attività dopo il riposo (alzarsi dal letto, alzari dalla sedia). La produzione in eccesso di liquido sinoviale da parte della capsula infiammata crea tumefazione. Gradualmente la frequenza del dolore può aumentare portando limitazione articolare e zoppia. La comparsa del dolore notturno, tale da risvegliare il paziente, si associa ad un’artrosi grave. Il consumo articolare e la crescita di osteofiti si associa all’aumento dei rumori in flesso-estensione, definiti scrosci articolari. Con l’aggravarsi della malattia anche l’apparato legamentoso subisce danni con l’insorgere di sensazioni di cedimento articolare o vera e propria instabilità.

GLI ESAMI DIAGNOSTICI

La radiografia standard, in proiezione antero-posteriore e laterale del ginocchio sintomatico è sufficiente a diagnosticare la gonartrosi. I segni radiografici tipici dell’artrosi del ginocchio comprendono:

  • la diminuzione della rima articolare (causata dal consumo della cartilagine che alla radiografia è radiotrasparente, cioè risulta come uno spazio vuoto all’interno dell’articolazione)
  • la presenza di osteofiti (piccole crescite d’osso vicino all’articolazione)
  • la presenza di geodi (aree di lacuna ossea)
  • la presenza di sclerosi ossea (aree di addensamento osseo al di sotto della cartilagine consumata o sofferente)

LA TERAPIA

Come in tutti i casi di artrosi la terapia  dipende dalla gravità della sintomatologia e dal grado di degenerazione cartilaginea

I farmaci antidolorifici o antinfiammatori sono utili nell’alleviare la sintomatologia nelle prime fasi della malattia. Tuttavia gli effetti collaterali che possono provocare le terapie croniche con farmaci antinfiammatori non ne consentono un uso prolungato.

Le abitudini di vita come l’esercizio fisico (possibilmente in scarico come cyclette, nuoto), la ginnastica in acqua permettono di mantenere un buon tono muscolare e rallentare il processo artrosico. In particolare il mantenimento di un buon tono del muscolo quadricipite contribuisce a rallentare l’instabilità. Il calo ponderale è d’obbligo in pazienti soprappeso, sia per diminuire il sovraccarico sull’articolazione e quindi rallentare la degenerazione cartilaginea, sia in previsione di un intervento di artroprotesi al fine di ridurre le possibili complicanze ed accelerare la fisioterapia post-operatoria

Le terapie fisiche come TENS, laserterapia, ultrasuonoterapia raramente risultano efficaci.

La terapia infiltrativa migliora la sintomatologia e rallenta la progressione della malattia. Esistono due categorie di farmaci utilizzati per la terapia infiltrativi: i cortisonici e l’acido ialuronico. Le infiltrazioni con cortisone sono indicate in caso di notevole sintomatologia dolorosa. Il farmaco all’interno della capsula articolare agisce contro l’infiammazione della capsula articolare, diminuendo o eliminando il dolore articolare. Il cortisone intrarticolare ha, in caso di terapie troppo prolungate, azione degenerativa sulla cartilagine stessa, ragion per cui non è indicato i pazienti giovani. Le infiltrazioni con acido ialuronico sono indicate solo nelle prime fasi della malattia, ovvero quando la degenerazione cartilaginea sia solo parziale. Normalmente il liquido sinoviale (presente in tutte le articolazioni) contiene una quantità di acido ialuronico. L’acido ialuronico è una molecola di grosse dimensioni con caratteristiche fisiche di viscosità ed elasticità, ad esso si devono gli effetti lubrificante e ammortizzante propri del liquido contenuto nello spazio articolare (liquido sinoviale), che possiede peraltro anche una funzione anabolica, antiflogistica e analgesica locale. Nelle articolazioni affette da osteoartrosi il liquido sinoviale è più diluito e meno viscoso di quello contenuto nelle articolazioni sane, in quanto l’acido ialuronico è presente in basse concentrazioni. Di conseguenza la cartilagine risulta maggiormente esposta ad usura. La viscosupplementazione ristabilisce e supera i normali livelli di acido ialuronico nel liquido sinoviale, sfruttando i potenziali lubrificante, protettivo nei confronti della cartilagine ed antiinfiammatorio della molecola. Una ulteriore funzione della molecola introdotta nell’articolazione è quella di riattivare la sintesi di acido ialuronico “proprio” da parte dell’articolazione artrosica infiltrata.

L’artroprotesi è l’unica efficace terapia dell’artrosi grave del ginocchio. L’intervento chirurgico sostituisce l’articolazione malata con conseguente scomparsa immediata del dolore artrosico (vedi: Protesi di ginocchio)

 

BIBLIOGRAFIA

1. Knoop J, Steultjens MP, van der Leeden M, van der Esch M, Thorstensson CA, Roorda LD, Lems WF, Dekker J. Proprioception in knee osteoarthritis: a narrative review. Osteoarthritis Cartilage. 2011 Apr;19(4):381-8.

2. Vaquero J, Calvo JA, Chana F, Perez-Mañanes R The patellar thinning osteotomy in patellofemoral arthritis: four to 18 years’ follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2010 Oct;92(10):1385-91.

3. Feeley BT, Gallo RA, Sherman S, Williams RJ. Management of osteoarthritis of the knee in the active patient. J Am Acad Orthop Surg. 2010 Jul;18(7):406-16.

Ginocchio – Generalità

ANATOMIA

Il ginocchio è un’articolazione a cerniera che consente movimenti in flessione ed estensione. I tre segmenti ossei che compongono l’articolazione sono: il femore, la tibia e la rotula. Il femore nella sua porzione distale è composto da due differenti strutture, i condili (mediale e laterale), con superficie convessa, libere di scivolare e rotolare sui due emipiatti tibiali. Anche la superficie della tibia, denominata piatto tibiale, è formata da due parti simmetriche, gli emipiatti tibiali (mediale e laterale), con superficie concava. Il meccanismo di flesso-estensione il risultato del rotolamento e del scivolamento della superficie del femore convessa, sulla superficie del piatti tibiale concava.

La rotula si trova nella regione anteriore del ginocchio, possiede una superficie anteriore ed una superficie posteriore che scorre durante la flesso-estensione all’interno della gola intercondiloidea femorale, un solco presente sulla faccia anteriore del femore, tra i condili femorale e mediale. La rotula gioca un ruolo fondamentale nell’apparato estensore del ginocchio, dal momento che al suo polo superiore si inserisce il muscolo quadricipite e dal suo polo inferiore origina il tendine rotuleo. Quando avviene la contrazione quadricipitale la rotula viene “tirata” prossimamente, trazionando anteriormente il tendine rotuleo e quindi la tibia ad esso inserito, ed il ginocchio si estende.

Dal punto di vista funzionale si possono quindi distinguere 3 compartimenti nell’articolazione del ginocchio:

  • Il compartimento mediale, formato dall’articolazione tra il condilo femorale mediale ed il piatto tibiale mediale
  • Il compartimento laterale, formato dall’articolazione tra il condilo femorale laterale ed il piatto tibiale laterale
  • L’articolazione femoro-rotulea, formata dalla superficie anteriore del femore (gola intercondiloidea) e la superficie posteriore della rotula.

L’articolazione nel suo insieme è ricoperta dalla capsula articolare, una robusta membrana che contiene il liquido sinoviale. Oltre ad i muscoli che rinforzano l’articolazione e consentono il movimento, l’”impalcatura” del ginocchio è costituita dai legamenti, che si oppongono alle forze di stress rendendolo stabile.

I legamenti crociati si trovano al centro del ginocchio e stabilizzano il femore e la tibia in senso antero-posteriore.

I legamenti collaterali si trovano ai lati del ginocchio e stabilizzano il femore e la tibia nei confronti degli stress in varo (riduzione dell’angolo interno formato tra il femore e la tibia) ed in valgo  (riduzione dell’angolo interno formato tra il femore e la tibia).

Molto importante nella struttura del ginocchio è la funzione dei menischi. Si tratta di due fibrocartilagini che si interpongono tra i due condili femorali ed i due emipiatti tibiali. I menischi mediale e laterale, a forma di C rivolta internamente, hanno una sezione triangolare ed aumentano la congruenza tra le superfici articolari del femore e della tibia, fungendo da “cuscinetti” protettivi per la cartilagine.

LE PATOLOGIE

Diverse sono le patologie che coinvolgono l’articolazione del ginocchio. La più comune riguarda pazienti con età avanzata: l’artrosi è una malattia degenerativa cronica che coinvolge capsula, legamenti e cartilagine e porta ad una graduale usura dell’articolazione.

Ma le malattie dell’anca sono diagnosticabili anche in pazienti giovani, come le lesioni meniscali o le rotture del legamento crociato anteriore, causate da traumi o da sforzi ripetuti anche di natura sportiva. Causa di dolore al ginocchio possono poi essere poi patologie da sovraccarico o post-traumatiche come borsiti o tendiniti.

I SINTOMI

Il sintomo più tipico che allarma il paziente è il dolore (gonalgia). La sede del dolore dipende dalla struttura colpita dalla patologia e dal compartimento interessato. Nei pazienti anziani il dolore è tipicamente mediale, compartimento colpito più frequentemente dalle fasi iniziali dell’artrosi.

Le modalità di insorgenza variano a seconda della patologia che lo determinano. Il dolore a comparsa lenta con progressivo peggioramento in un paziente anziano fa sospettare l’insorgenza di una gonartrosi, il dolore acuto in un paziente giovane dopo trauma discorsivo o sforzo, fa sospettare l’insorgenza di una lesione meniscale. Il dolore causato dall’articolazione del ginocchio viene evocato dal carico (cammino) o dalla mobilizzazione passiva eseguita dall’esaminatore ai gradi massimi di articolarità.

Spesso il dolore può essere accompagnato dalla zoppia causata dal tentativo del paziente di ridurre al minimo il momento dell’appoggio dell’arto con ginocchio doloroso. Tale tentativo produce uno squilibrio nell’andatura per effetto della minore durata del passo con appoggio sull’arto “malato” rispetto al passo con appoggio sull’arto sano.

Altrettanto spesso il dolore può essere accompagnato da gonfiore. La tumefazione dell’articolazione, talvolta evidente alla semplice osservazione, è causato dall’aumento della quantità di liquido intrarticolare. Quando il liquido in eccesso è liquido sinoviale, come nel caso dell’infiammazione della parete interna della capsula (sinovite) la tumefazione viene definita idrartro. Tipica è la presenza di idrartro in caso di artrosi severa. Quando il liquido in eccesso contiene sangue, causato da una frattura o da una lesione legamentosa intrarticolare dopo un trauma, si parla di emartro.

Più rara è la comparsa di rigidità, spesso dovuta al consumo severo della superficie articolare ed a comparsa di calcificazioni che diminuiscono l’escursione articolare.

Il blocco articolare è invece una limitazione articolare che consente pochi gradi di escursione articolare, spesso accompagnati da intenso dolore. Il blocco ha sempre una causa meccanica, più frequentemente è causata da un frammento di menisco rotto che si interpone tra le due superfici articolari impedendone lo scivolamento l’una sull’altra.

L’instabilità definisce un cedimento dell’articolazione durante il carico. Può essere causata nei pazienti anziani dalla degenerazione dei legamenti collaterali e dal consumo dell’osso femorale o tibiale o nei pazienti giovani nella lesione del legamento crociato anteriore.

 

GLI ESAMI

Il più semplice esame radiologico utile a completare la diagnosi è la radiografia.

Nella maggior parte dei casi è il medico di famiglia che prescrive l’esecuzione di una radiografia standard in proiezione antero-posteriore e laterale del ginocchio affetto che lo aiuta a formulare la diagnosi. La proiezione assiale di rotula (tangenziale a ginocchio flesso) mette in rilievo anomalie ossee dell’articolazione femoro-rotulea.

La TC (o TAC) è utile nel caso si vogliano approfondire le indagini per quanto riguarda il versante osseo, meniscale o legamentoso

La Risonanza Magnetica serve a valutare la presenza di sofferenza ossea (es. sofferenza dell’osso del patto tibiale o dei condili femorali in fase iniziale, non visibili alla radiografia), di lesioni del menisco laterale o mediale, di lesioni dei legamenti crociati o collaterali o di problemi dei tessuti molli circostanti (es. borsiti, cisti,..).

L’Ecografia è un esame che raramente viene prescritto perché molte volte non aggiunge molte informazioni a quelle già fornite dal quadro clinico e dalla radiografia, altre volte non ne fornisce a sufficienza rispetto a quelle ottenibili da una risonanza magnetica.

La RADIOGRAFIA del GINOCCHIO visualizza le parti ossee (chiare, cioè radiopache), permette quindi di valutare la forma del femore, della tibia e della rotula, l’assenza di fenomeni patologici come le calcificazioni o le lesioni litiche (consumo dell’osso). Permette inoltre di valutare l’ampiezza dello spazio articolare cioè lo spessore delle cartilagini femorale e tibiale che essendo radiotrasparenti (scure) sono identificabili nello “spazio vuoto” tra i condili femorali ed il piatto tibiale.