Tra le più utilizzate vie d’accesso in chirurgia protesica la via postero-laterale ha contribuito a diffondere l’utilizzo della protesi d’anca nel mondo fin dagli anni 80. Di più recente diffusione nei centri più qualificati di chirurgia protesica, la via d’accesso anteriore sta guadagnando negli ultimi anni crescente popolarità grazie ad una minore incidenza di lussazione post-operatoria e grazie ad una minor sintomatologia dolorosa nel post-operatorio riferita dai pazienti sottoposti ad intervento.

Grazie al costante progresso tecnologico, al perfezionamento dei materiali e dei disegni protesici, alla disponibilità di strumentari sempre più completi, la sopravvivenza media degli impianti ha raggiunto risultati difficilmente migliorabili a breve tempo. La diminuzione dei tempi di recupero post-operatorio rappresenta quindi uno degli obiettivi della chirurgia protesica moderna. Una più rapida dimissione ospedaliera ed un più veloce ritorno alle normali attività quotidiane rappresentano un indubbio vantaggio per il paziente ma anche un minor costo gravante sul sistema economico nazionale sia per un periodo di ricovero più breve sia per il precoce ritorno alle eventuali attività lavorative.

Per questo motivo nell’ultimo decennio si sono studiate nuove tecniche chirurgiche chiamate mini-invasive. Occorre però essere prudenti nel proporre alcune metodiche che in letteratura hanno dimostrato un elevato tasso di complicanze intra-operatorie e risultati a lungo termine inferiori alle aspettative.

 LA VIA ANTERIORE

La tecnica chirurgica che utilizza una via d’accesso anteriore non è una novità in chirurgia protesica. Si tratta infatti di una via d’accesso chirurgica utilizzata fin dal 1800. La via d’accesso anteriore non ha guadagnato popolarità dopo l’introduzione dell’intervento di artroprotesi nella pratica chirurgica a causa delle difficoltà tecniche che essa comportava. Infatti, pur permettendo una visualizzazione dell’articolazione grazie al semplice spostamento di alcuni muscoli, non consentiva allungamenti della cicatrice ed ampie esposizioni del campo chirurgico. Grazie allo sviluppo tecnologico dell’industria che ha ideato negli ultimi anni strumentari chirurgici specifici e protesi più piccole, più facilmente impiantabili attraverso un’incisione chirurgica di più piccole dimensioni, la via d’acceso anteriore è stata rivalutata e riproposta come alternativa alle più utilizzate vie d’accesso laterale e postero-laterale. Il reale vantaggio di questa via è la possibilità di raggiungere il piano capsulare e quindi l’articolazione attraverso i muscoli della parte anteriore dell’anca senza sezioni o distacchi muscolo-tendinei. Cio’ è consentito dall’anatomia dell’anca: la testa del femore è orientata anteriormente ed ha una posizione molto più superficiale in regione anteriore rispetto alla regione laterale o posteriore ed è inoltre raggiungibile passando attraverso un muscolo e l’altro e non mediante la disinserzione di strutture muscolo-tendinee. Oggi questo tipo di approccio chirurgico si sta diffondendo nei maggiori centri di chirurgia protesica. Alcuni dettagli tecnici legati al tipo di strumentario usato o al posizionamento del paziente durante l’intervento hanno portato a definire in modo diverso la tecnica chirurgica (es. MIS, Minimal invasive, surgery, AMIS, TIS, Tissue sparing surgery…). Si tratta comunque di interventi che utilizzano la stessa via d’accesso che differiscono per dettagli di tecnica che più si adattano alle caratteristiche del chirurgo e della sala operatoria ma che non incidono sulla scelta del paziente.

Fig. 1. Passaggio tra i muscoli della regione anteriore (freccia) utilizzato per raggiungere l’articolazione.

LO STELO PROTESICO

Un’artroprotesi d’anca è composta dallo stelo, dal cotile e dall’inserto (vedi capitolo L’ARTROPROTESI D’ANCA). Il cotile ed il suo inserto utilizzati nella via anteriore sono gli stessi già utilizzati nelle vie tradizionali. Ciò che è nella maggior parte dei casi è cambiato è il disegno dello stelo. Nell’ultimo decennio, infatti, la spinta verso impianti a maggiore conservazione d’osso ha messo a disposizione al chirurgo ed al paziente steli di più piccole dimensioni, di minor lunghezza, comunemente, ma talvolta erroneamente, definiti mini-steli o steli corti. Non si tratta ovviamente di steli tradizionali semplicemente accorciati nella loro lunghezza, ma di steli creati per una maggior integrazione nella regione prossimale del femore. Insieme a strumentari dedicati per la via d’accesso, la disponibilità in sala operatoria di steli protesici di minor dimensioni è la seconda “novità” in chirurgia protesica dell’anca che ha consentito la più facile esecuzione di interventi chirurgici utilizzando la via anteriore.

Fig 2. Differenti disegni di stelo protesico, a sinistra stelo corto per chirurgia a minor invasività

I VANTAGGI

lo scopo dell’utilizzo di una via a minore invasività non è eseguire l’intervento con una incisione breve che esita in una piccola cicatrice ma di minimizzare il trauma ai tessuti che circondano l’articolazione. Il maggior rispetto dei tessuti muscolo tendinei ha l’obiettivo di:

• diminuire i tempi di recupero post-operatori
• diminuire la sintomatologia dolorosa post-operatoria
• abbandonare precocemente le stampelle
• diminuire l’incidenza di lussazione

Se in letteratura è dimostrato che al follow-up a lungo termine i risultati clinici e radiografici non sono significativamente differenti qualsiasi sia la via d’accesso utilizzata per l’impianto dell’artroprotesi, è al contrario dimostrato un recupero più rapido in caso di utilizzo della via anteriore.

Allo stesso modo è dimostrata una minor percentuale di lussazioni post-operatorie, una delle più temibili complicanze osservabili dopo l’impianto protesico.

GLI SVANTAGGI

L’utilizzo di una via d’accesso piccola comporta l’aumento del rischio di complicanze durante l’intervento. Nonostante la tecnologia moderna supporti il lavoro del chirurgo fornendo strumentari dedicati e protesi di minor dimensioni, talvolta le difficoltà tecniche d’impianto persistono per la difficoltà di visione diretta delle strutture articolari. Ovviamente le difficoltà diminuiscono al crescere dell’esperienza del chirurgo con questa tecnica. Per diminuire l’incidenza di complicanze è necessario selezionare bene il paziente a cui proporre una tecnica a minore invasività. La selezione si basa sull’età del paziente, sulle sue caratteristiche morfologiche, sulle caratteristiche radiologiche dell’anca da operare e, non ultimo, dal grado di degenerazione artrosica e di qualità dell’osso del paziente.

POST-OPERATORIO

Si tratta comunque di un intervento di protesi d’anca. Nonostante mediamente i pazienti riferiscano scarsa sintomatologia dolorosa occorre adottare tutte le precauzioni del caso, istruendo il paziente sui movimenti da evitare (es. extrarotazione della coscia). Essendo un approccio diverso dalle vie tradizionali sono necessarie precauzioni diverse. La concessione del carico è precoce così come l’abbandono delle stampelle, anche se il protocollo riabilitativo deve essere valutato a seconda del paziente.

Bibliografia

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L’ANATOMIA

L’articolazione dell’ANCA o articolazione coxo-femorale, è una delle maggiori articolazioni del corpo umano. E’ formata da due capi ossei sferici, uno concavo (l’acetabolo), l’altro convesso (la testa del femore), che compiono movimenti su tutti i piani. La testa del femore è quindi libera di ruotare all’interno dell’acetabolo.

Le due superfici della testa femorale e dell’acetabolo risultano perfettamente congruenti e sono ricoperte da cartilagine, una struttura che protegge l’osso e facilita lo scivolamento tra i due capi articolari. La testa del femore non è però completamente contenuta all’interno della cavità acetabolare. L’estrema stabilità dell’articolazione che permette la perdita del rapporto tra le due superfici (lussazione) solo in caso di traumi gravi, è garantita anche dal labbro acetabolare che aumenta la superficie di contenzione della testa del femore avvolgendola in periferia per tutta la circonferenza.

All’apice della testa è inoltre presente un legamento, il legamento rotondo, che ancora la testa femorale al fondo dell’acetabolo.

Tutta la testa del femore è inoltre avvolta dalla capsula articolare, una struttura che si inserisce sul margine dell’acetabolo e delimita lo spazio articolare.

Intorno alla capsula articolare vi sono poi numerosi legamenti, che permettono ulteriore stabilità, e alcuni muscoli, che forniscono il movimento all’articolazione.

LE PATOLOGIE

Diverse sono le patologie che coinvolgono l’articolazione dell’anca. Le più comuni riguardano pazienti con età avanzata e sono l’artrosi e le fratture.

L’artrosi è una malattia degenerativa cronica che coinvolge capsula, legamenti e cartilagine e porta ad una graduale usura dell’articolazione. Le fratture del femore sono uno degli eventi più spiacevoli causati dall’osteoporosi, cioè dalla perdita della qualità dell’osso che avviene in pazienti anziani o in pazienti giovani con disturbi metabolici.

Ma le malattie dell’anca sono diagnosticabili anche in pazienti giovani, come le borsiti o le tendiniti, causate da sovraccarico o da sforzi ripetuti anche di natura sportiva. Notevole impulso ad una diagnosi precoce di eventuali disturbi dell’anca o addirittura ad una terapia preventiva per evitare la comparsa di danni irreparabili è stato dato dall’introduzione nella pratica ortopedica dell’artroscopia d’anca, che permette la riparazione di piccoli danni o la correzione di piccole deformità che oltre ad eliminare il dolore impediscono che il danno peggiori.

I SINTOMI

Il sintomo più tipico che allarma il paziente è il dolore (coxalgia). La sede del dolore è tipicamente l’inguine. Spesso il dolore è irradiato lungo la faccia anteriore della coscia fino al ginocchio. Le modalità di insorgenza variano a seconda della patologia che lo determinano. Il dolore a comparsa lenta con progressivo peggioramento in un paziente anziano fa sospettare l’insorgenza di una coxartrosi, il dolore acuto in un paziente giovane, al contrario, fa sospettare l’insorgenza di una necrosi della testa del femore o di un conflitto femoro-acetabolare. Il dolore causato dall’articolazione dell’anca viene evocato dal carico (cammino) o dalla mobilizzazione passiva eseguita dall’esaminatore ai gradi massimi di articolarità. Un dolore accompagnato da una sensazione di scatto o evocato dalla pressione locale può indicare, invece, un problema ai tessuti molli che circondano l’articolazione come tendini, muscoli, borse.

Spesso il dolore può essere accompagnato dalla zoppia. In questo caso viene definita “zoppia di fuga” ovvero causata dalla “fuga dal dolore” che il paziente tenta riducendo al minimo il momento dell’appoggio dell’arto con anca dolorosa. Tale tentativo produce uno squilibrio nell’andatura per effetto della minore durata del passo con appoggio sull’arto “malato” rispetto al passo con appoggio sull’arto sano.

Più rara è la comparsa di rigidità, spesso dovuta al consumo della superficie articolare e alla presenza di calcificazioni che diminuiscono l’escursione articolare.

GLI ESAMI

Il più semplice, e spesso più utile esame radiologico è la radiografia.

Nella maggior parte dei casi è il medico di famiglia che prescrive l’esecuzione di una radiografia standard in proiezione frontale del bacino ed  assiale (laterale) dell’anca affetta che lo aiuta a formulare la diagnosi.

La TC (o TAC) è utile nel caso si vogliano approfondire le indagini per quanto riguarda il versante osseo.

La Risonanza Magnetica serve a valutare la presenza di sofferenza ossea (es. necrosi della testa del femore in fase iniziale, non visibile alla radiografia) o di problemi dei tessuti molli circostanti (es. lesioni del labbro acetabolare).

L’Ecografia è un esame che raramente viene prescritto in età adulta o anziana perché molte volte non aggiunge molte informazioni a quelle già fornite dal quadro clinico e dalla radiografia, altre volte non ne fornisce a sufficienza rispetto a quelle ottenibili da una risonanza magnetica.

La RADIOGRAFIA dell’ANCA visualizza le parti ossee (chiare, cioè radiopache), permette quindi di valutare la sfericità della testa e dell’acetabolo e l’assenza di fenomeni patologici come le calcificazioni o le lesioni litiche (consumo dell’osso). Permette inoltre di valutare l’ampiezza dello spazio articolare cioè lo spessore delle cartilagini femorale ed acetabolare che essendo radiotrasparenti (scure) sono identificabili nello “spazio vuoto” tra la testa del femore e l’acetabolo.

LE PATOLOGIE
Ovviamente non tutte le patologie del ginocchio possono essere trattate esclusivamente mediante artroscopia. In alcuni interventi l’artroscopia può essere di aiuto nel migliorare il risultato e diminuire l’invasività chirurgica ma non può essere sufficiente a completare tutte le fasi dell’intervento senza ulteriori incisioni e gesti chirurgici.
Le principali patologie trattabili con l’artroscopia sono:
• Le lesioni meniscali. Il menisco viene regolarizzato in corrispondenza della regione che presenta la lesione. La regolarizzazione avviene mediante apposite forbici piatte che “mangiano” la parte interna del menisco fino al raggiungimento del tessuto sano in periferia, in modo da creare un nuovo menisco, regolare, di dimensioni minori di quello sano, in grado di mantenere le caratteristiche di “cuscinetto” dell’articolazione.
In casi selezionati e pazienti giovani la lesione meniscale può essere suturata per permetterne la guarigione.
• La plica sinoviale. Consiste in un’anomala introflessione capsulare, più frequentemente localizzata medialmente alla rotula, che crea una zona di eccessiva tensione e può provocare dolore. La plica viene sezionata mediante forbici durante la sua visione diretta.
• Iperpresssione femoro-rotulea. In artroscopia è possibile eseguire la lisi del legamento alare esterno (lateral-release) con conseguente medializzazione e ricentramento della rotula.
• Corpi mobili intrarticolari. Eventuali corpi mobili presenti in articolazione, esiti di calcificazioni o distacchi osteo-condrali possono essere rimossi con apposite pinze da presa
• Lesioni cartilaginee. In alcuni casi, in pazienti giovani, è possibile perforare la zona di carenza della cartilagine (osso sub-condrale) per stimolare la crescita di un tessuto di riparazione simil-cartilagineo.
• Artrosi. Il semplice lavaggio intrarticolare eseguito in artroscopia diminuisce la sintomatologia. Il beneficio dell’intervento, però, dura normalmente solo poche settimane. Per questo motivo la sola gonartrosi non è un’indicazione per un intervento in artroscopia.
• Lesione dei legamenti crociati. Tutto l’intervento di ricostruzione dei legamenti crociati anteriore e posteriore viene eseguito in artroscopia. L’unico gesto chirurgico che necessita di una ulteriore incisione cutanea è il prelievo del tendine per la preparazione del trapianto (tendine rotuleo o tendini gracile e semitendinoso).
• Sinovite. La sinoviectomia è la rimozione del tessuto che riveste internamente la capsula articolare. La rimozione della sinovia è indicata in alcune artriti (es. artrite reumatoide)
• Fratture. In alcune fratture del piatto tibiale l’artroscopia è utilizzata per la visione diretta dell’osso e della cartilagine intrarticolare per ottenere una migliore riduzione prima dell’osteosintesi con placca o viti.

IL RECUPERO
Il decorso post-operatorio dipende ovviamente dal tipo di intervento eseguito. In ogni caso la rimozione dei 2 punti di sutura in corrispondenza delle due incisioni avviene dopo circa otto giorni. In caso di intervento di meniscectomia selettiva viene consigliato l’utilizzo di due stampelle ed il riposo fino alla rimozione dei punti; il trattamento riabilitativo consiste nell’esecuzione di esercizi isometrici di rinforzo del muscolo quadricipite. In caso di interventi come ricostruzione del legamento crociato o perforazioni in lesioni cartilaginee, occorre seguire protocolli riabilitativi più complessi.

L’infiammazione della borsa trocanterica consiste in un disturbo abbastanza frequente in età avanzata associata ad un’iniziale artrosi del ginocchio. Nei pazienti più giovani può comparire in seguito a sovraccarico.

La borsite della zampa d’oca può essere confusa dal paziente con una patologia del menisco mediale dal momento che il dolore è localizzato in corrispondenza della regione antero-mediale al di sotto della rima articolare.

SINTOMI

Il dolore è localizzato al di sotto della rima articolare sulla faccia antero-mediale della tibia. Inizialmente può comparire durante l’attività fisica o può essere provocata dalla pressione diretta. Talvolta il dolore si presenta acutamente dopo che il paziente è stato a lungo fermo, come nell’atto di alzarsi da una sedia dopo un periodo di riposo. Raramente compare gonfiore in corrispondenza della zampa d’oca. Se la sintomatologia si cronicizza la zoppia è la conseguenza del persistere del dolore durante la deambulazione.

TERAPIA

La maggior parte dei pazienti trae giovamento dal riposo, dall’utilizzo di antiinfiammatori e ghiaccio. Le terapie fisiche come la tecarterapia, gli ultrasuoni e l’elettroforesi possono essere utili nel risolvere l’infiammazione. Nelle borsiti resistenti alla terapia medica e fisica è necessario ricorrere alla terapia infiltrativa con corticosteroidi.

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La sindrome da iperpressione femoro-rotulea (o sindrome dolorosa femoro-rotulea) comprende un gruppo di problemi che causano un dolore anteriore di ginocchio che peggiora con le attività che aumentano il carico sull’articolazione femoro-rotulea.

Il dolore è legato all’infiammazione della cartilagine sia della superficie della rotula sia della gola intercondiloidea femorale. Tale infiammazione è legata al cattivo scorrimento rotuleo durante la flesso-estensione del ginocchio. In particolare la rotula si “lateralizza”, cioè scorre più sul margine esterno del ginocchio che sul margine interno, aumentando l’attrito con il femore. Ciò provoca quindi l’infiammazione della cartilagine laterale della rotula e della gola intercondiloidea femorale. I fattori predisponesti questa patologia sono: il ginocchio valgo, più frequente nel sesso femminile, il tono muscolare quadricipitale insufficiente, un vizio di rotazione del femore o della tibia che provoca un “disassamento” dello scorrimento rotuleo, una malformazione della gola intercondiloidea, che provoca il mancato contenimento della rotula. In questo ultimo caso si può creare una situazione di instabilità che provoca la lussazione della rotula, con il ricorso a dolorose “riduzioni” in Pronto Soccorso.  Il fattore scatenante è invece il sovraccarico funzionale

I SINTOMI

Il dolore è il sintomo principale. Inizialmente viene riferito come retro-rotuleo, in corrispondenza della regione anteriore; generalmente si tratta nelle prime fasi di un dolore non ben definito, esacerbato dall’uso delle scale, specialmente in discesa, o evocato dalla mobilizzazione dopo una posizione seduta o accosciata prolungata.

Dal punto di vista clinico in caso di iperpressione femoro-rotulea il dolore è provocato dalla pressione della rotula in regione laterale. Se la rotula tende a spostarsi lateralmente durante la flessione (sublussazione) o fuoriesce dalla gola intercondiloidea (lussazione) l’anomalo scorrimento dell’articolazione è valutabile dallo specialista. Il mal allineamento nel tempo provoca un vero e proprio consumo della cartilagine   

GLI ESAMI DIAGNOSTICI

La radiografia standard (proiezioni antero-posteriore e latero-laterale) è utile per valutare nell’insieme l’eventuale presenza di artrosi ma soprattutto la proiezione tangenziale di rotula dimostra l’allineamento rotuleo nei confronti della gola intercondiloidea che rappresenta la “rotaia” di scorrimento. La TC o la risonanza magnetica nucleare evidenziano la sofferenza cartilaginea del compartimento femoro-rotuleo.

Sezione assiale TC: rotula in asse all’interno della gola intercondiloidea (a sinistra), rotula lateralizzata in ginocchio con sublussazione femoro-rotulea (a destra)

LA TERAPIA

La fisioterapia rappresenta l’approccio terapeutico nella pressoché totalità delle sindromi da iperpressione: elettrostimolazioni, rinforzo quadricipitale (vasto mediale) e riabilitazione propriocettiva del ginocchio possono favorire il recupero di una corretta articolarità e sedare la sintomatologia dolorosa. Qualora il trattamento conservativo fallisca è necessario l’intervento di alarotomia esterna (sezione del legamento alare che normalmente ha la funzione di lateralizzare la rotula) in artroscopia.

La sublussazione o la lussazione necessitano invece di un trattamento chirurgico più invasivo che varia dall’intervento di osteotomia, qualora vi sia un vizio di allineamento dell’asse femoro-tibiale, o di trasposizione della tuberosità tibiale (spostamento del tendine rotuleo e quindi dell’apparato estensore) qualora vi sia un vizio di rotazione.

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La tendinite rotulea è una delle patologie di più frequente riscontro negli sportivi. Colpisce il tendine rotuleo più frequentemente in corrispondenza della sua origine a livello dell’apice inferiore della rotula. Questa patologia è particolarmente frequente in pazienti che svolgono attività sportive che necessitano di contrazioni del muscolo quadricipite ripetitive ed eccentriche come il basket, la pallavolo, il calcio e l’atletica leggera (salti, sprint) e sollecitano il tendine rotuleo fino a procurarsi una lesione. E’ comune anche nei sollevatori di pesi.

La causa viene generalmente considerata il sovraccarico cronico che determina microlesioni del tendine con successiva degenerazione. Fattori predisponenti sono il malallineamento femoro-rotuleo, la rotula alta, l’eccessiva rotazione tibiale e l’inestensibilità del muscolo retto femorale. Fattori scatenanti possono essere l’utilizzo di calzature non idonee o attività su superfici dure.

SINTOMI

Il sintomo principale della tendinite è il dolore nella parte anteriore del ginocchio, che si manifesta inizialmente dopo uno sforzo prolungato e tende a scomparire dopo un periodo di riposo. Il dolore, spesso, fa la sua comparsa quando il soggetto resta troppo tempo nella stessa posizione, ad esempio seduto con il ginocchio flesso. Con il cronicizzarsi della tendinopatia il dolore persiste a riposo, il paziente ha difficoltà progressivamente maggiori a mantenere un livello di attività soddisfacente.

GLI ESAMI DIAGNOSTICI

La diagnosi è esclusivamente clinica. La storia del dolore e l’esame del ginocchio permettono di individuare il problema. Un’ecografia evidenzia i segni di tendinite. Raramente viene prescritta una risonanza magnetica per visualizzare lo stato di degenerazione tendinea.

LA TERAPIA

E’ importante non sottovalutare una tendinite rotulea soprattutto in atleti se il dolore tende a durare a lungo e se l’esame ecografico evidenzia la degenerazione della struttura fibrillare del tendine di grado severo. Il trattamento, anche nei casi più lievi, deve essere iniziato sotto la guida di medici esperti per evitare la cronicizzazione della tendinite o l’evoluzione verso la rottura del tendine.

La terapia consiste in riposo,m esercizi di stratching rotuleo, utilizzo di ghiaccio, farmaci anti-infiammatori. L’utilizzo di terapie fisiche può comprendere cicli di ionoforesi, laserterapia, o ultrasuonoterapia.

L’intervento chirurgico viene riservato solo ai casi resistenti alla terapia conservativa e consiste nella scarificazione (microtagli per favorire il sanguinamento e la cicatrizzazione) e pulizia del tendine. I tempi di recupero post-operatori sono lunghi e necessitano fisiochinesiterapia mirata.

PREVENZIONE

La tendinite rotulea si previene aumentando il tono muscolare e l’estensibilità del m quadricipite e dei tendini ischio-crurali. Occorre quindi una preparazione atletica mirata al rinforzo simmetrico del muscolo quadricipite dx e sn. Eventuali malallineamenti femoro-rotulei devono essere corretti con calzature o ortesi, quando possibile.

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 I fattori anatomici che predispongono alla sindrome sono: l’eccessiva pronazione del piede, il ginocchio varo, l’intrarotazione tibiale, l’eccessiva prominenza ossea del condilo laterale. Spesso il fattore scatenante consiste in un errore nell’allenamento come un eccessivo aumento della durata e dell’intensità.delle sedute. Nei ciclisti i fattori di rischio sono costituiti dal’eccessiva intrarotazione della posizione della scarpa sul pedale e dal sellino troppo alto.

I SINTOMI

Il dolore è il sintomo principale, avvertito sulla superficie laterale del ginocchio, durante l’attività. Il dolore inizia o è esacerbato dalla corsa su superfici inclinate, salite o gradini. Nelle fase iniziali compare solo dopo lunghi sforzi e diminuisce dopo il riscaldamento. Il dolore viene evocato dalla pressione in corrispondenza del condilo laterale mentre il ginocchio compie flesso-estensioni; il dolore tipico compare durante la flessione raggiunti e superati i 30°, quando la bentelletta scivola sopra il condilo in senso antero-posteriore. Nei casi cronici possono comparire gonfiore locale e crepitio durante il movimento.

GLI ESAMI DIAGNOSTICI

La diagnosi è puramente clinica, la sintomatologia riferita e la visita del paziente sono i due elementi fondamentali per la valutazione della patologia. Un’ecografia può evidenziare un’aumento delle dimensioni della borsa per presenza di versamento Raramente viene prescritta una risonanza magnetica nucleare.  

LA TERAPIA 

I principi di trattamento  consistono nella modifica dei fattori causali e nella riduzione dell’infiammazione a carico della borsa. 

Le modifiche degli allenamenti devono includere il riscaldamento, esercizi di stretching della bendelletta, diminuzione della durata dell’allenamento. I podisti devono evitare percorsi in salita; occorre inoltre controllare l’appoggio plantare, i pronatori devono utilizzare scarpe apposite o plantari a supporto mediale. I ciclisti devono talvolta modificare la posizione del sellino o l’orientamento dell’attacco sul pedale..

La sintomatologia deve essere trattata con ghiaccio ed farmaci anti-infiammatori. Talvolta può essere necessario un perido di riposo.  L’utilizzo di terapie fisiche può comprendere cicli di ionoforesi, laserterapia, o ultrasuonoterapia. La terapia infiltrativa comprende la mesoterapia, eseguibile con anti-infiammatori ed anestetico locale, o infiltrazioni nella borsa con cortisone.

La maggior parte degli atleti rispondono al trattamento incruento. Raramente è indicato un intervento chirurgico di lisi parziale delle fibre della bendelletta, che nei casi refrattari alla terapia conservativa risolve la sintomatologia.

PREVENZIONE

Gli errori di allenamento in durata e posture devono essere evitati. I buon trofismo del muscolo quadricipite evita disequilibri che possono ripercuotersi sulla bendelletta. La pronazione del piede deve essere corretta con calzature o ortesi.

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I cedimenti del corpo vertebrale possono essere causati da osteoporosi (diminuzione della qualità dell’osso, tipico dell’età avanzata) o da lesione osteolitica (zona di diminuzione delle trabecole ossee) dovuta a lesione tumorale benigna o maligna.

ANATOMIA

La colonna vertebrale è costituita da numerose vertebre (7 cervicali, 12 dorsali, 5 lombari) che con il sacro costituisco la struttura portante del tronco del corpo umano. Le vertebre articolano tra loro mediante faccette articolari che consentono movimenti di flessione, estensione e rotazione. I corpi vertebrali sono separati tra loro da dischi intervertebrali, strutture fibrocartilaginee che fungono da ammortizzatori della colonna. La vertebra è costituita da una porzione anteriore, il corpo, costituito da tessuto osseo spugnoso ricoperto da un guscio di osso corticale, più resistente. La porzione posteriore è composta dall’arco vertebrale, che contiene il canale vertebrale, dai peduncoli, che articolano con i corrispondenti peduncoli delle vertebre superiori ed anteriori, e dai processi spinosi.

I CROLLI VERTEBRALI

La causa delle fratture vertebrali in età avanzata è l’osteoporosi, una patologia che determina la diminuzione della qualità dell’osso. Le trabecole ossee, ovvero le strutture portanti della struttura ossea, perdono quindi di capacità di sostenere il peso e le sollecitazioni. Per traumi minori, spesso semplici sforzi in flessione o cadute lievi, il corpo vertebrale, che ha perso resistenza, subisce un crollo delle sue trabecole interne, deformandosi a cuneo anteriore o schiacciandosi in altezza. Il dolore generalmente compare immediatamente ed è accentuato dai movimenti in flessione e rotazione e dall’aumento della pressione addominale (colpo di tosse).

LA DIAGNOSI 

In caso di dolore lombare o dorsale in un paziente anziano o con fattori di rischio per l’osteoporosi, un crollo vertebrale deve essere sospettato. Una radiografia è sufficiente a visualizzare l’eventuale vertebra fratturata. In caso di dolore persistente nonostante il riposo ed il busto, una risonanza magnetica, è necessaria per evidenziare l’eventuale edema della spongiosa ossea, che dimostra la mancata guarigione della vertebra fratturata.

LA TECNICA

Per iniettare il cemento all’interno della vertebra viene utilizzato un ago con punta a becco di flauto. L’intervento viene eseguito con l’ausilio della guida radiologica. Il paziente viene coricato in posizione prona, si esegue un mini-accesso in anestesia locale in modo da inserire l’ago fino alla vertebra. Si procede poi all’introduzione dell’ago nel corpo vertebrale ed all’iniezione di cemento fino al suo riempimento.

In caso di diagnosi non certa è possibile eseguire una biopsia prima dell’iniezione del cemento.

Al termine dell’intervento viene eseguita una tc di controllo per valutare la diffusione del cemento ed eventuali complicanze.

L’intervento viene eseguito in day-hospital, il paziente viene dimesso in giornata con prescrizione di eventuali analgesici.

LE INDICAZIONI

La vertebroplastica percutanea è indicata per eliminare il dolore in caso di cedimento su base osteoporotica che non si risolve con il riposo, la somministrazione di analgesici e l’utilizzo di un busto semirigido per un tempo non inferiore alle 4-6 settimane. Meno frequentemente viene utilizzata in caso di tumori ematologici (mielomi, linfomi), lesioni metastatiche o tumori benigni.

I RISULTATI

La discussione in letteratura sulla percentuale dei successi della metodica è ancora aperta. .Esistono numerosi studi clinici che hanno dimostrato l’efficacia della metodica nel diminuire drasticamente il dolore da cedimento vertebrale già a poche ore dall’intervento. Le complicanze sono un evento infrequente, le più recenti pubblicazioni, anche su casistiche numerose, non riportano complicanze gravi ma solo qualche evento avverso lieve. La durata dell’intervento è variabile a seconda del numero di vertebre da trattare, ma è generalmente ben tollerata dal paziente che viene dimesso in giornata senza particolari prescrizioni terapeutiche (riposo, antidolorifici al bisogno, bustino fino al controllo clinico che avviene normalmente 7-10 gg dall’intervento)

BIBLIOGRAFIA

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Si tratta della sostituzione chirurgica delle superfici articolari del femore e della tibia con componenti artificiali in modo da riprodurre il più fedelmente possibile tutti i movimenti dell’articolazione artrosica.

La protesi totale è composta da diversi componenti:

• la componente femorale, che sostituisce la superficie articolare del femore, viene inserita a diretto contatto con l’osso dopo la rimozione della cartilagine artrosica, riproduce la forma anatomica dei condili femorali.
• la componente tibiale, che sostituisce la superficie articolare del piatto tibiale viene fissata ala tibia dopo la rimozione della cartilagine articolare.
• L’inserto tibiale viene fissata alla componente tibiale e, congruente ai condili femorali, articola con la componente femorale.
• La componente rotulea che si applica alla superficie articolare della rotula dopo la rimozione della cartilagine articolare.

L’intervento di artroprotesi totale di ginocchio, eseguito rutinariamente nei centri specializzati, prevede infatti l’eliminazione delle cartilagini consumate sulle superfici articolari del femore e della tibia mediante tecniche di preparazione dell’osso che ospiteranno le componenti, ed il posizionamento delle componenti femorale e tibiale sulle due superfici modo che vadano a “rivestire” la vecchia superficie. L’inserimento dell’inserto tibiale rende congruenti le due superfici, permettendo il movimento della nuova articolazione.

L’utilizzo della protesi totale di ginocchio è indicato in caso di artrosi diffusa dell’articolazione. Nel caso in cui l’artrosi colpisca esclusivamente un compartimento, nella grande maggioranza dei casi il compartimento mediale, è invece indicato l’impianto di una protesi monocompartimentale, che sostituisce esclusivamente le cartilagini articolari del condilo femorale e del corrispondente emipiatto tibiale colpiti dall’artrosi.

La protesi monocompartimentale è composta da diversi componenti:

• la componente femorale, che sostituisce la superficie articolare del condilo femorale e ne riproduce la forma anatomica..
• la componente tibiale, che sostituisce la superficie articolare del piatto tibiale viene fissata ala tibia dopo la rimozione della cartilagine articolare ed articola con la componente femorale.

Radiografia di un’artroprotesi di superficie: la componente femorale riveste completamente le superfici dei condili femorali. La componente tibiale è impiantata dopo la resezione della cartilagine articolare in corrispondenza del piatto tibiale. Al di sopra della componente tibiale è posizionato l’inserto in polietilene, che, radiotrasparente quindi non visibile alle radiografie, è rappresentato dall’apparente “spazio vuoto” tra le due componenti

Radiografia di un’artroprotesi monocompartimentale: la componente femorale riveste esclusivamente la superficie del condilo femorale mediale. La componente tibiale sostituisce esclusivamente l’emipiatto tibiale mediale La componente tibiale è costituita interamente da polietilene, che, radiotrasparente quindi non visibile alle radiografie, è rappresentato dall’apparente “spazio vuoto” al di sotto della componente femorale.

MODELLI PROTESICI

La prima classificazione dei modelli protesici attualmente utilizzati riguarda il numero di compartimenti dell’articolazione da sostituire con la protesi, a seconda del tipo di artrosi che colpisce il paziente. La protesi totale è sicuramente il modello più utilizzato e con una probabilità di durata maggiore nel tempo. La protesi monocompartimentale ha il vantaggio di una minore invasività durante l’intervento chirurgico ed un più breve periodo di riabilitazione post-intervento, ma ha indicazioni limitate alla presenza di artrosi monocompartimentale senza lesioni legamentose in pazienti non sovrappeso. Nel caso in cui l’artrosi colpisca esclusivamente la rotula, alcuni Autori in letteratura hanno descritto l’utilizzo della protesi femoro-rotulea.   Le protesi vincolate rappresentano l’unica soluzione alle gravi instabilità . Le protesi da revisione vengono utilizzate nel caso di importante deficit osseo causata dalla rimozione di una protesi mobilizzata.

Un’altra suddivisione tra numerosi modelli oggi a disposizione del chirurgo ortopedico riguarda il tipo di fissazione: le protesi cementate, la cui fissazione all’osso ospite avviene mediante il cemento, e le protesi non cementate, la cui fissazione avviene per diretta integrazione dell’osso ospite alla superficie protesica. La scelta varia a seconda della qualità dell’osso ospite, dell’età del paziente e dall’esperienza del chirurgo.

COMPLICANZE

Nonostante l’intervento di artroprotesi di ginocchio, se eseguito da chirurghi specializzati, rappresenti la soluzione al problema del dolore artrosico e nella grande maggioranza dei casi esiti in successo, come tutti gli interventi di chirurgia può comportare problemi che necessitano il proseguimento delle cure.  Anche se viene sempre eseguita una profilassi antibiotica peri-operatoria l’incidenza di infezione è molto bassa ma può richiedere, nel caso, la prosecuzione delle terapie.

DURATA DELL’IMPIANTO

Molti studi hanno dimostrato una sopravvivenza del 95% degli impianti anche a vent’anni di distanza dal primo intervento.

E’ comunque inevitabile a lunga distanza di tempo uno “scollamento” (o mobilizzazione) dei principali componenti della protesi (femorale e tibiale) che provoca dolore al ginocchio protesizzato.

I controlli clinici e radiografici periodici del ginocchio protesizzato sono utili per cogliere i primi segni di mobilizzazione ed impedire danni ossei che una protesi scollata può produrre con suoi movimenti.

In caso di mobilizzazione di una o di entrambe le componenti si può procedere alla loro rimozione e sostituzione con una nuova protesi (intervento di revisione protesica). Per interventi di revisione complessa sono a disposizione del chirurgo ortopedico modelli protesici appositi per rimediare alla carenza di osso che impedisce l’impianto di una protesi tradizionale.

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Il legamento crociato anteriore, con il legamento collaterale mediale rappresenta la struttura legamentosa del ginocchio più frequentemente interessata da lesioni traumatiche. Il meccanismo traumatico consiste più frequentemente in una torsione del ginocchio (cadute in rotazione come nel basket, pallavolo, sci) oppure per una flessione o estensione massima forzata.

I SINTOMI

Durante il trauma il paziente può avvertire una sensazione di schiocco e cedimento causata dalla lacerazione del legamento, seguita da intenso dolore che impedisce la continuazione dell’attività sportiva. Nelle ore successive al trauma può formarsi un versamento ematico, causato dalla lacerazione dei vasi che irrorano il legamento, con comparsa di tumefazione del ginocchio.

Superata la fase acuta la sintomatologia [ costituita essenzialmente dal cedimento articolare. Il paziente accusa una sensazione di instabilità del ginocchio, in particolare durante i cambi di direzione o la corsa su terreni accidentati. L’instabilità può predisporre ad ulteriori traumi distorsivi. Il versamento che talvolta compare e persiste nel tempo, di tipo sieroso, causato dall’infiammazione cronica della capsula articolare.

La diminuzione dell’utilizzo del ginocchio durante gli sforzi e la diminuzione delle attività sportive da parte del paziente causa una perdita del tono muscolare dell’arto colpito dalla lesione, in particolare del muscolo quadricipite (ipotrofia quadricipitale).

Durante la visita lo specialista ortopedico valuta l’instabilità del ginocchio mediante alcuni test, la presenza di versamento, l’eventuale presenza di lesioni dei menischi associate.

GLI ESAMI DIAGNOSTICI

Una radiografia standard non permette la visualizzazione diretta  del legamento crociato anteriore ma evidenzia eventuali fratture associate. La risonanza magnetica è l’esame che permette di confermare la diagnosi di lesione del crociato, permette inoltre di evidenziare lesioni meniscali o sofferenze cartilaginee. La tomografia assiale computerizzata (TC) ben visualizza lesioni del legamento e del crociato, rappresenta un’alternativa alla risonanza magnetica.

LA TERAPIA 

Una lesione parziale del legamento crociato anteriore in un paziente con basse richieste funzionali può essere trattata non chirurgicamente. Per evitare che la lesione diventi completa è consigliabile il posizionamento di un tutore che blocchi inizialmente l’articolarità per poi procedere ad uno sblocco progressivo.  Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione chirurgica, si consiglia al paziente l’astensione dalle attività sportive di contatto (calcio, basket,..) o che comportino torsioni del ginocchio ripetute (tennis, sci,..).

Il pericolo nella prosecuzione dell’attività sportiva o delle attività lavorative o ricreative pesanti in pazienti con lesione del legamento crociato anteriore è quello di riportare una serie di microtraumi distorsivi che producono lesioni a carico dei menischi e delle strutture legamentose periferiche, causando nel tempo un’artrosi precoce dell’articolazione; per questo motivo la lesione totale nei giovani e nei pazienti attivi deve essere trattata chirurgicamente.  In caso di pazienti giovanissimi, con età inferiore ai 16 anni, è consigliabile attendere il termine della maturazione scheletrica per non causare dei deficit di accrescimento con la preparazione dei tunnel ossei dove viene posizionato il neo-legamento. In caso di atleti sportivi giovanissimi si può eseguire l’intervento di ricostuzione con apposite tecniche che riducano al minimo il rischio di danno alla cartilagine di accrescimento.

La decisione sul tipo di trattamento da adottare dipende quindi da una serie di fattori: gravità della lesione, età del paziente, livello di attività sportiva o lavorativa, motivazioni del paziente.

Due sono attualmente le tecniche maggiormente utilizzate per la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Entrambe si eseguono in artroscopia ed in entrambi i casi si procede ad un prelievo tendineo nello stesso ginocchio colpito dall’infortunio (prelievo autologo). I tendini prelevati per sostituire il legamento rotto sono: la porzione centrale del tendine rotuleo o i tendini semitendinoso e gracile. La porzione centrale del tendine rotuleo costituisce una struttura resistente in grado di sostituire da sola le funzioni del legamento crociato rotto. Nel caso in cui invece vengano prelevati i due tendini gracile e semitendinoso, durante la preparazione del trapianto questi vengono suturati e ripiegati in modo da costituire un neo/legamento a quattro fasci. Possono essere utilizzati per la ricostruzione anche prelievi tendinei da donatore (trapianto omologo), specialmente in caso di interventi di revisione (ri-rottura del legamento) o di lesione contemporanea del legamento crociato posteriore.

Il trapianto, dopo la sua preparazione, viene posizionato per via artroscopica all’interno dell’articolazione mediane la creazione di un tunnel osseo tibiale ed un tunnel osseo femorale. Viene poi fissato all’interno dei due tunnel mediante chiodini, viti ad interferenza o con cambre metalliche a seconda della alla tecnica chirurgica utilizzata. Le viti ad interferenza utilizzabili per la fissazione all’osso femorale e tibiale del neolegamento possono essere riassorbibili o metalliche.

A. Immagine artroscopica della lesione completa del legamento crociato anteriore: lo strumento palpatore aggancia medialmente il legamento crociato posteriore (freccia verde) evidenziando lo spazio vuoto in corrispondenza della zona laterale della gola intercondiloidea, normalmente sede del legamento crociato anteriore.

B. Immagine artroscopica dopo il posizionamento del neo-legamento (freccia rossa) anteriormente al legamento crociato anteriore

LA FISIOTERAPIA POST-INTERVENTO 

Un buon programma fisioterapico è alla base del recupero ottimale della funzionalità del ginocchio. Durante il primo mese l’utilizzo di un tutore aiuta a concedere progressivamente l’escursione articolare in modo da non creare eccessive tensioni a carico della porzione del trapianto all’interno dei tunnel prima della loro definitiva integrazione all’osso.

Il recupero del tono quadricipitale (muscolo agonista del legamento crociato anteriore) è l’ulteriore passo fondamentale per restituire stabilità all’articolazione.

Le comuni attività della vita di relazione (camminare, guidare l’auto, lavorare in ufficio) vengono riprese dopo circa 30-45 giorni. Per la ripresa di sport a basso rischio (nuoto,bicicletta, golf, jogging) sono necessari circa 3 mesi mentre per quelli più pericolosi (calcio, sci) è necessario attendere 6 mesi.

BIBLIOGRAFIA

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