La necrosi avascolare della testa del femore

La necrosi avascolare della testa del femore consiste nella morte di cellule nell’osso nella porzione apicale della testa del femore. L’area di morte cellulare (o necrosi) può essere variabilmente estesa. La conseguenza della necrosi è l’alterazione dell’anatomia della regione con perdita di forza dell’impalcatura dell’osso che determina un crollo in corrispondenza del polo superiore della testa. Si viene quindi a creare un avvallamento nella zona di carico con una deformazione della testa femorale.

E’ una malattia che colpisce prevalentemente il sesso maschile di età compresa tra i 50 ed i 60 anni.

L’origine della malattia è ancora discussa ma la causa è il marcato apporto di sangue in una zona della testa femorale.

Ne esistono due forme: la forma idiopatica, in cui non vi è una causa da correlare direttamente alla necrosi e la forma secondaria ad altri problemi.

La forma idiopatica, pur non riconoscendo un meccanismo iniziale si presenta più frequentemente in pazienti obesi, diabetici, affetti da disturbi della coagulazione, da dislipidemie o da iperuricemia. L’abuso di alcool è un altro serio fattore di rischio.

La forma secondaria è la diretta conseguenza di un’interruzione dell’apporto di sangue da parte delle arterie che nutrono la testa del femore. Questa evenienza si può verificare nelle fratture del collo del femore, nelle lussazioni femoro-acetabolari, nelle radioterapie locali per la cura di neoplasie, in pazienti sottoposti a terapie croniche con cortisone.

I SINTOMI

L’esordio tipico della necrosi della testa del femore consiste in un dolore inguinale con eventuale irradiazione lungo la faccia anteriore della coscia ad evoluzione progressiva. Più raramente i pazienti lamentano dolore gluteo.

Inizialmente il dolore viene accusato dopo sforzi prolungati, ma se la necrosi evolve compare anche a riposo e può essere esacerbato da un solo colpo di tosse. Nei quadri più gravi può portare a limitazione articolare e zoppia.

Nonostante la sintomatologia sia simile a quella della coxartrosi, la diagnosi di necrosi deve essere ipotizzata quando l’esordio del dolore è più brusco ed il paziente è giovane.

GLI ESAMI DIAGNOSTICI
La radiografia standard, in proiezione antero-posteriore del bacino e laterale dell’anca dolorosa sono sufficienti a diagnosticare la necrosi della testa del femore solo nelle fasi avanzate della malattia, quando la morte delle cellule ha già provocato un’alterazione dell’intensità e della sfericità dell’immagine.
I segni radiografici tipici della necrosi della testa femorale evolvono a seconda degli stadi della malattia e comprendono:
• Una iniziale sclerosi (aumento dell’intensità dell’immagine) in corrispondenza del profilo superiore della testa
•     Un progressivo aumento della “lucentezza” della zona di sofferenza
•     La comparsa di una zona di crollo dell’impalcatura ossea

Nonostante la radiografia possa essere insufficiente a fare diagnosi di necrosi della testa del femore nelle fasi iniziali, rappresenta sempre il primo esame da eseguire anche nel sospetto di malattia in un paziente giovane.

La risonanza magnetica è l’esame che va eseguito se il dolore persiste e la radiografia è negativa per lesioni. La risonanza è infatti in grado di evidenziare la sofferenza ossea della zona colpita dalla fase iniziale della necrosi, prima che vi sia alcun segno radiografico chiaro.

La zona di sofferenza vascolare appare come edematosa in presenza di testa femorale integra.

LA TERAPIA 

La terapia  dipende dallo stadio della malattia e quindi dal grado di sofferenza dell’osso.

I farmaci antidolorifici o antinfiammatori sono utili nell’alleviare la sintomatologia nelle prime fasi della malattia.

Il carico protetto con due stampelle è consigliabile per diminuire la pressione sulla zona sofferente

Le terapie fisiche come magnetoterapia, tecarterapia, onde d’urto sono utili solo nel caso il paziente non sia disposto ad affrontare un intervento chirurgico

La chirurgia conservativa trova indicazione solo nel caso di necrosi diagnosticata nelle fasi iniziali, quando cioè è ancora integra la cartilagine della testa del femore ed è presente solo l’area di sofferenza interna. In questo caso è possibile eseguire interventi di decompressione dell’area colpita mediante perforazioni dall’esterno o eseguire interventi più complessi di trapianti ossei con osso vascolarizzato. In centri specializzati le perforazioni (o decompressione del nucleo sclerotico) vengono recentemente associati a trapianto di osso sintetico associato a fattori di crescita o cellule staminali.

Nessuna delle terapie chirurgiche conservative risolve con certezza il problema, ma la terapia nello stadio più precoce possibile e l’intervento possono aumentare le probabilità di successo.

L’artroprotesi è l’unica terapia chirurgica eseguibile in caso di presenza di deformazione della testa femorale o segni artrosici già presenti. L’intervento chirurgico sostituisce l’articolazione malata con conseguente scomparsa immediata del dolore (vedi LA PROTESI D’ANCA)

 

Osteonecrosi testa femorale (stadio II): a sinistra quadro radiografico con lesione litica in corrispondenza del polo superiore della testa femorale (freccia); a destra risonanza magnetica che conferma l’estensione della necrosi.

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Arlet J. Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head. Past, present, and future. Clin Orthop Relat Res. 1992 Apr;(277):
  2. Bachiller FG, Caballer AP, Portal LF. Avascular necrosis of the femoral head after femoral neck fracture. Clin Orthop Relat Res. 2002 Jun;(399):87-109.
  3. Görtz S, Bugbee WD. Allografts in articular cartilage repair. Instr Course Lect. 2007;56:469-80
  4. Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 1995 Mar;77(3):459-74.
  5. Kruczynski J. Avascular necrosis of the proximal femur in developmental dislocation of the hip. Incidence, risk factors, sequelae and MR imaging for diagnosis and prognosis. Acta Orthop Scand Suppl. 1996 Apr;268:1-48.

12 comments to La necrosi avascolare della testa del femore

  • stefano

    buonasera dott.Rivera e possibile avere un parer sul mio referto della scintigrafia ossea trifasica (70MBq 99mTc MDP

    leggo il rreferto

    l’esame sistemico dello scheletro ,eseguito con tecnica trifasica ed aquisizioni precocie tardive in corrispondenza delle articolazioni coxo-femorali ha evidenziato:

    in fase vascolare presente e simmetrica la perfusione a livello del distretto esaminato in assenza di significative aree di iperflusso del tracciante

    in fase di equilibrio modica ipercaptazione precoce del radiofarmaco in corrispondenza del versante posteriore della testa del femore destro

    in fase tardiva tissutale persistente iperaccumlo del tracciante osteotropoin corrispondenza della testa del femore destro compatibile con focolaio di iperattivita osteometabolica di tipo riparativo

    le aquisizioni total body eseguite due ore dopo la somministrazione del tracciante psteotropo anno evidenziato inoltre iperaccumulo del radiocomposto in corrispondenza del rachide dorsale e delle articolazioni coxo femorali da riferire a patologia osteoarticolare di tipo degenerativo infiammatorio

    in attesa porgo i migliori saluti
    stefano

    • Buongiorno,
      qualsiasi esame perfettamente eseguito è inutile se non accompagnato dalla storia clinica del paziente (patologie pregresse, tipo di sintomi,..) e soprattutto dall’esame clinico dell’articolazione. La sua scintigrafia evidenzia una iperattività a livello della testa femorale destra ma senza sapere neanche il motivo per cui l’ha eseguita è impossibile qualsiasi ipotesi.
      Cordiali saluti

  • stefano

    Stefano
    buongiorno Dott.Rivera
    rispondo alla sua risposta e mi scuso si e vero mi sono dimenticato di dirgli la mia storia io ho49 e gia da maggio 2011 che vi scrivo dopo 7 mesi che faccio RM e Tac
    dal quale mi e stata riscontrata una necrosi avascolare con visita anche a bologna in intramenia diagnosticato Algodistrofia con riposo e mi anno liquidato cosi in 3 minuti senza valutare le 3 RM e TAC solo radiografia nel loro Laboratorio ma i dolori sono sempre presenti giorno e notte attenuati con antidolorifici e riposo assoluto non contento mi sono rivolto ad un Reumatologo cosigliato da un parente perche i dolori si erano diminuiti ma quando faccio movimenti laterali o a scatti o seduto per circa un 1 ora per ritornare alla posizione retta tuttora e dolorosa dolori si riaffacciano e sdraiarmi per ritornare un po al dolore sopportabbile gli premetto che sono fermo da 7 mesi e con stampelle e la mia terapia e stata di un farmaco ogni 5 giorni quindi prescritto questa scintigrafia ,ma lui a affermato sulla 2 RM dopo terapia con farmaco specifiva per questa patologia si soffermava a dire che avevo veramente la Osteonecrosi della testa del femore DX con probabile protesi ecco perche mi ha prescritto la Scintigrafia e quindi dottore da 7 mesi ne o sentite di cotte di crude come si dice a Roma cambiando ortopedici adesso mi sono rivolto al Reumatologo che oltre alla scintigrafia mi a prescritto delle esami del sangue piu specifici del DNA con esito positivo della Mutazione del MMTHFR C677T quindi volevo solo avere un consiglio da lei che e stato sempre gentile nelle mie domande.
    porgo i migliori e cordiali saluti
    Stefano

    • Buongiorno,
      la necrosi della testa del femore e l’algodistrofia sono due patologie diverse. La risonanza generalmente aiuta la diagnosi perchè da un risultato diverso nelle due malattie. In entrambi i casi il recupero è lungo, la necrosi esita talvolta in deformità della testa che necessita una protesi. Non ho consigli perchè purtroppo non posso fare una diagnosi
      Cordiali saluti

  • Domingo

    Domingo
    Buongiorno Dott.Rivera.
    Sono stato operato al collo del femore sinistro,a causa di una caduta.Ho 39 anni è vivo in Svizzera,nel Canton Ticino.
    Voglio farle presente che,sono su una sedia a rotelle dal 1996,a causa di un incidente.
    Sono stato operato il 18 marzo 2012,lo stesso giorno della caduta,mi sono state inserite tre viti cannulate.
    Oggi 3 maggio,ho effettuato il primo controllo.I dolori persistono,anche se in maniera molto minore.Le radiografie,non riscontrano segni di necrosi.La mia preoccupazione è il fatto che il collo femorale si sia accorciato di circa mezzo centimetro e con conseguente espulsione delle tre viti di alcuni millimetri.
    Il tutto è successo senza apportare carico all’articolazione.
    Come lei puó immaginare i miei femori hanno uno stadio iniziale di osteoporosi,è quindi piú fragili.Le sarei grato,se potesse aiutarmi a capire,come mai il collo si sia accorciato.
    In attesa di una sua cordiale risposta,colgo l’occasione per porgerle i miei piú cordiali saluti.

    • Buongiorno,
      lo scivolamento delle viti è probabilmente dovuto alla compressione della frattura, può essere un meccanismo a favore della guarigione. Il rischio della necrosi esiste ancora, occorre attendere l’evoluzione.
      Cordiali Saluti

  • domenico

    salve dottore ho 32 anni e tre mesi fa sono stato operato di protesi d’anca dx per necrosi femorale ma a tutt’oggi quando deambulo avverto forti dolori. ho fatto una risonanza di controllo con il seguente esito:sfumata alterazione del segnale ,ipointenso nelle sequenze T1 e iperintenso in STIR a carico dell’osso spongioso della cavità acetabolare in particolare del pilastro anteriore,che si estende alla tela midollare dell’ileo,come per imbibizione edematosa della spongiosa ossea. Cosa mi consiglia di fare? Ho preso tantissimi antinffiamatori senza risultato. è un decorso normale post operatorio?
    Grazie mille Domenico. Si potrà risolvere?

    • Buongiorno,
      l’edema osseo potrebbe essere dovuto semplicemente alla manovre di impianto della protesi. Porti la risonanza in visione al collega che l’ha prescritta affinchè verifichi se è presente cosa cercava con l’esame.
      Cordiali Saluti

  • Giancarlo

    Buongiorno Dott. Rivera ho 55 anni sono uno sportivo(bicicletta MB)in seguito ad una cura di cortisone prolungata dopo 11 mesi mi è stata diagnosticata un osteonecrosi alla testa del femore, ho subito un intervento chirurgico di decompressione con innesto osseo,ora eseguo 8 ore al giorno di magnetoterapia,e per qualche spostamento uso le stampelle ora vorrei sapere di prassi questo tipo di interventi che tempi hanno,cioè fra quanto tempo posso camminare con i miei piedi,grazie Giancarlo.

  • Franca

    Buongiorno, ho 33 anni e in seguito a dolori inguinali la RMN ha evidenziato un’alterata perfusione bilaterale delle teste femorali, per la quale mi è stata consigliata la magnetoterapia. La devo effettuare con apparecchi a bassa frequenza oppure con apparecchi ad alta frequenza? Oltre alla posizione eretta, è possibile che anche la posizione seduta causi sofferenza alla testa femorale? La ringrazio in anticipo, cordiali saluti

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